儿科_病例分析

1、病例分析1病例分析：（5 0分）何 XX ，女， 11 岁。主诉：浮肿、尿少 7 天。现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38C +）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约 1天 2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹 及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。体查：T 37C, P 96次/分，BP 20/12kpa, Wt 48kg , R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平 顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿

2、，眼裂变细。咽充血+、扁桃体H °、心律整，心率70次/分,心音有力，心尖部 SM I °H °/切°柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软， 无触痛,腹水征（ -）,双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛,视物模糊,随即抽搐一次, 测 BP 2°/14kpa。化验：尿常规：蛋白 + , RBC+ 、 WBC+ 、透明管型 +。抗“ 0”1: 833，血 C3 °.1g/L ,C40.3 g/L，血 Na 138mmol/L ,K+6.0mmol/L , Cl 1°8mmol/L ,CO2 16

3、mmol/L , BUN 25.7mmol/L ,Glu6.0mmol/L , Cr 186 卩 mol/L ,TP65g/L , AST 70U , ALT 58U,入院次日尿量 15°ml。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（ 2°分 ），诊断依据（ 7.5分 ）和鉴别诊断（ 7分 ）2. 写出本病例的长期医嘱（ 8 分 ）和临时医嘱（ 7.5 分 ）。二、病例分析 ：（ 50分）诊断 1.急性肾小球肾炎（1° 分）2.急性肾功能不全（5 分）3.高血压脑病（ 5 分）4肝损害查因（ 1 分）诊断依据:学龄期儿童及前驱感染病史（ 1 分）茶色尿，尿量J,&l

4、t; 250ml/m 2.d（ 1 分）紧张性浮肿，BP（ 1 分）尿改变：以RBC 为主（ 1 分）化验检杳：血补体C3、J（ 1 分）化验检查：BUN f> 22 mmol/L , Cr f,血 K+ f（ 1 分）嗜睡、头痛、视力J, BP f抽一次（1.5 分）鉴别诊断：1.狼疮性肾炎（3 分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过； 女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别： 如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链 DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体 C3、C4降低。必要时肾活 检。目前不能排除。2慢性肾炎的急性发作：（2.5分）不支持点：无过去肾脏病史及曼性贫血史；

5、需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功 能恢复/进展情况鉴别。3. 急进性肾炎：（1.5分）不能完全排除：需追踪肾功能在2 3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别 长期医嘱:1.按急性肾炎肾衰竭护理（I级）（0.5 分）2.暂禁食（0.5 分）3 .记尿量/ 日（1分）4.测 BP tid（1分）5.记出入量/日（1分）6. PG 40 万 u im Bid （AST）（1分）7. Persa nti n 25mg tid（1分）8. Vit B 1 10mg tid（1分）9. Nifedipi ne 10mg tid（吞下含服）（1分）1.书面重病

6、通知（0.5 分）2.三大常规（0.5 分）3.血生化11项（0.5 分）4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定0.5 分）5. DNA及双链DNA（0.5 分）6 .双肾B超（1分）7 .心电监护：BP（1分）&吸02（0.3 分）9 .女疋 10mg im st（0.4 分）10. Lasix 60 80mgiv 慢10%GS 20ml（0.5 分）11 .硝普钠 25mg（1 分）5%GS 500ml / iv drip P 慢滴（每分钟0.5m（或利血平0.35mg mst）临时医嘱:视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案（1 分）二、病例分析：（50分）病儿男性

7、，6日龄，因皮肤黄染 3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg,自然啼哭，母乳喂养，生后第 3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀 56次黄色，量不多，无粘液。尿减少。体查：T 37.8 C, R 42次/分，P 158次/分，头围34cm,体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3 个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下 2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减 弱。1

8、 相关检查2 处理原则2、病例分析：（5 0分）一、可能的诊断（共 14 分）1 新生儿高胆红素血症（ 4 分）2新生儿脓皮病（ 2 分）3新生儿败血症（ 6 分）4核黄疸初期可能（ 2 分）二、诊断依据（ 18 分）1 生后第六天呈突然加重的中 -重度黄疸支持病理性黄疸（2.5分）2颈部皮肤见脓疱疹（ 2.5 分）3有感染灶和感染中毒症状：体温升高,吃奶差,呕吐,反应差,嗜睡,肢凉,黄疸（每项 1 分,共 7 分）4黄疸突然加深,波及全身反应差,吃奶少,嗜睡,肌张力下降,拥抱反射减弱 （每项 1 分,共 6 分）三、相关检查（ 8 分）1 .血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养+药敏，

9、CRP（每项0.5分，共3分）2脓疱液培养 +药敏（ 2 分）3. 血培养 + 药敏（3 分）四、处理原则（10 分）光疗,密切注意黄疸消长,必要时换血（ 2 分）补碱、碱化血液（ 1 分）补白蛋白,减少游离胆红素（ 1 分）联合用抗生素（ 2 分）皮肤局部治疗（ 2 分）部分静脉营养（ 2 分）二、病例分析 ：（ 50分）患儿女, 11 月。因呕吐 4天,腹泻 3天于 2001 年11 月入院。患儿 4天前受凉后出现频繁呕吐,当天出现低热,于附近诊所治疗,给予抗菌素、止吐药等,第二天 呕吐停止,仍发热,开始出现腹泻,每日 7-8 次,蛋花汤样,昨日加剧,每天十余次,伴尿少,今为进一 步诊治收

10、住院。患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。体检：发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少,呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红（+）,双扁桃体I度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常，腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。试分析上述病例最可能的：1. 诊断（ 12 分）2. 诊断依据（ 18 分）3. 提出第一天的补液方案（ 20 分）。二、病例分析：（50分）1最可能的诊断：婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）（ 8 分）伴中度脱水（ 4 分）2诊断依据： （共 18 分，每点 2 分）秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎） ；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼 哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷（中度脱

11、水） 。3 第一天的补液：按照中度脱水，补液 120-150ml/kg ，分两个阶段补充（ 4 分）第一阶段（ 8-12小时）补充累积损失量 50-100ml/kg （或总量的 1/2），补液性质为 1/2 张含钠液， 一般为 2：3：1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h （8分）；第二阶段 （后 12-16 小时）补充总量的 1/2，主要用口服补充， 一般用口服补液盐。 如需静脉补充， 按 5ml/kg.h （ 8 分）。二、病例分析 ：（ 50分）患儿,男性,2 岁,因"发热咳嗽 5天,气促 2天,抽搐 1天"入院。 个人史 ,既往史,家族史 ,无特殊。查

12、体：神志不清，浅昏迷。T:38 C,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动，三凹征（+） 。颈抵抗。前囟已闭。?双肺呼吸音粗 ,可闻中小水泡音。心率 135 次/分。律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软 , 肝右肋下 1.5cm, 质软, 脾左肋下未及。肠鸣音活跃。?四肢肌张力增高。?双膝反射亢进 ,?双侧Barbinski 征 （+） 。12血常规 40 X 10 /L,Hb:110g/L,WBC:8.0 X 109/L,淋巴细胞：75%，中性分叶细胞：25%,PLT:180 X109/L 。血型 :"O" 型。?脑脊液检查：? 压力 :30

13、KPa。? 常规:色清,蛋白定性 :阴性， WBC:5X108/L， RBC:O? 生化：蛋白:0.3g/L, 糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。? 胸片:双肺纹理增粗 , 双下肺可见斑点状阴影。试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。、病例分析：（50分）1诊断：支气管肺炎（ 10 分）2诊断依据： （16 分）支气管肺炎 发热、咳嗽5天，气促2天（2分） R80次/分、三凹征（+ ）、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音（2分） 胸片结果提示肺炎（2分）神经系统的表现 抽搐一次（2分） 神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双Bab in skin征（+

14、）（ 4分） 脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分）鉴别诊断：（12分）支气管炎（ 2 分）支气管异物合并肺部感染（ 2 分）肺结核（ 2 分）化脓性脑膜炎（ 2 分）结核性脑膜炎（ 2 分）病毒性脑膜炎（ 2 分）写出上述疾病的支持点、不支持点及结论4治疗：（ 12 分） 行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。（2分） 一般治疗：保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，清除分泌物。（2分） 病原治疗：予抗生素静滴治疗及 /或抗病毒治疗（病毒唑）（4分） 对症治疗：吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。脑水肿的治疗（ 4 分）二、病例分析 ：（ 50分）患儿曹

15、倩B,男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐 泡沫。GPi,足月顺产，母血型：“O'型。PE : T 37 C, R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中 度黄染，面色稍苍白，前囟2X 2cm2,平，稍紧张，心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm,质中，脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降,拥抱、握持反射未引出,吸吮反射存在。实验室检查：血常规：Hb 130g/L,RBC 3.5 X 1012/L,WBC 15X 109/L,PLT 150X 109/L,Ret:0.015 。血型:A型；肝功能： A

16、ST15u/L,ALT30u/L,总胆红素 536umol/L,直胆 10umol/L，间胆 526umol/L。试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。二、病例分析：（50分）1诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）2 诊断依据： 20 分（每小点 2 分）1 ） ABO溶血症黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主; 母血型0型，患儿为A型；贫血（面色、血象）；肝肿大；皮肤重度黄染；2 ）胆红素脑病嗜睡1天，抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L;前囟稍紧张、肌张力 下降；拥抱、握持反射未引出；3 治疗原则： 20 分

17、1 ）产前处理（ 2 分）2 ）新生儿处理：降低胆红素含量：光疗、换血疗法（每点 4 分） 药物治疗：白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点 2 分） 其他治疗：纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等（每 点1 分）二、病例分析（ 50 分）患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.538.3 C，半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史：出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。3个月抬头，现不会独坐，未出牙。已接种卡介苗。过去史；一向体健。家族史：无特殊。体查：T 375C，P 185次/分，R 65次份，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不

18、安，面色苍灰，明显喘憋。方颅，前囟2.5 x 2.5cm。鼻扇，口周发绀。轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率1 8 5次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。根据上述资料1提出本病的诊断（可能的病原学诊断）及诊断依据2列出主要的鉴别诊断病种3列出本例的主要处理原则3 分）病例分析：1 诊断：支气管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭（病原学诊断 0.5分,心衰 1 分）维生素 D 缺乏性佝偻病（ 2 分）诊断依据支气管肺炎依据（共 7分） 7个月婴儿（1分）

19、咳嗽、发热、气促（2分）28 体检: 口周发绀， 鼻扇， 明显喘憋， 双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音， 呼气延长（ 3 分） X线胸片：双肺可见小斑片状阴影多处，轻度肺气肿心力衰竭依据（共 6分） HR>180次/分，心音低钝 呼吸增快 >60 次 /分 突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀 肝脏增大>2cm，边钝佝偻病依据 有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻1 分） 喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，Vit D 相对不足 7 个月未能独坐（2主要的鉴别诊断病种：支气管炎 喘息性支气管炎腺病毒肺炎婴幼儿哮喘支气管异物肺结核3处理原则积极控制感染：选用合适的抗生素

20、或抗病毒药 心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药对症治疗：止咳、化痰、平喘 应用皮质激素 保持呼吸道通畅注意水电解质平衡，补液不宜过多过快加强护理、改善营养使用 Vit D 及钙剂、多晒太阳诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体血 BWC 总数及分类（ 1 分）胸片、心电图、必要时血气分析（ 1 分）PPD试验、血电解质检查（2分）2.5 分）1 分）（ 1.5 分）（ 1 分）（共 5 分）（ 2 分）7 个月 8kg （ 8 分）（2 分）1 分）（每种 1 分，共 6 分）共 19 分）（ 3 分）5 分）（ 1 分）（1 分）（1 分）（1 分）（ 1 分）1 分）1 分）

21、二、病例分析：（50分）黄 XX ，女， 5 岁。主诉：反复浮肿 1+月，加剧伴咳 4 天，呕吐 2 天。现病史：患儿于 1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少（不详），当地查尿Rt :蛋白+ ,给予 predinison10mg tid x 6天，尿蛋白（-）,肿消，即减量 20mg qd , 3天后改为10mg qd x 3天，停服。 盐/低盐饮食。 4 天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详），伴频呕吐，进食即呕，伴继用中药及戒阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来

22、无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。既往史、家族史、个人史：无特殊。体检：T 375C, R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa, Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况 中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血+,双扁桃体n 0肿大，充血+，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝 肋下2cm，质软，脾未及，移动性浊音（土），脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。化验：生化 Na： 118mmol/L， K 3.5mmol/L ， C

23、O2 24mmol/L ， Glu 2.5mmol/L+BUN 19.4 mmol/L , Cr 183 卩 mol/L , Ca 0.9 mmol/L , OSM 273mosm/L尿 Rt :蛋白 + , RBC 土，透明管型 + , PH 5.0 d 1.02599Rt: WBC 16.2 X 10 /L , Hb 87g/L , Pt 310 X 10 /L24h 尿蛋白定量 3.0 g/d血 C3 0.94g/L , IgG 3.19g/L , IgM 3.20g/L , ALT 11u/L , Alb 17g/L , 胆固醇（Chol） 30.9mmol/L , 甘油三酯（ TG）

24、 8.5mmol/L 。依据以上病例及资料请作以下回答：1. 写出诊断（ 20 分）2. 诊断依据（ 10分）3. 鉴别诊断依据（ 7.5 分）4. 解释低钠血症（ 2.5 分）原因。5. 列出本例的治疗原则（ 10分）。诊断：1.肾病综合征（单纯型）（ 9 分，单纯型含3 分）2.低钠血症，注意低血容量休克（ 2.5 分）3.肾前性肾衰竭（ 3.5 分）4.低钙血症（ 2 分）5.上呼吸道炎（ 1 分）6.贫血（1 分）7.原发性腹膜炎待排（1 分）依据：1.反复浮肿 1+月，伴尿少（ 1 分）2尿蛋白 + ，且定量 3g/d1 分）3颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征（±）（ 1

25、分）4血 Alb J、（17g/L）, Chol f 30.9,TGf（ 1 分）5激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则（ 1 分）6戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+J 118mmol/L（ 1 分）7血钙J: 0.9mmol/L（ 1 分）8Hb 87g/L ，胃纳差一个月，进食少（ 1 分）9咳嗽、发热、上呼吸道感染（ 1 分）10脐周不固定压痛， WBCf（ 1 分）鉴别诊断：1急性肾小球肾炎（2.5分）支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常不支持点：C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇f.Alb持续降低，激素治疗有改善。可排除2继发性肾小球疾病（

26、 2.5 分）乙肝相关肾炎： HBeAg （-） HBsAg （-）可排除紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除狼疮肾炎：C3不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA , DNA及ds-DNA等抗体排除。3慢性肾炎急性发作（2.5 分）支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血，不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。可继续观察 RF 治疗反应，以便排除。低钠血症的原因：（2.5 分）1. 戒盐 /低盐饮食时间长达一个月左右2胃口差，进食少3反复呕吐、电解质排出消耗多4 .利尿剂的应用，使尿排出电解质f治疗原则1. 按肾综，肾衰竭 I 级护理（1 分）2. 记出入量 /日（ 0.5分）3. 监测血压

27、（ 0.5 分）4. 尿毒症饮食（ 0.5 分）5. 抗感染：选用原则：不损肾脏药物（0.5 分）6. 选用先扩容后利尿原则（3 分） 先扩容（生理盐水或高渗盐水） ，后利尿（低右 + 速尿/利尿合剂） （提高血钠至 125mmol/L 左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充）7. 化验：（4 分）双肾 B 超，生化 11 项（监测肾功能和电解质）肾综的相关化验（ 24h 尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规二、 病例分析（ 50 分）患儿，男， 5 个月，出生后 1 月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体

28、温最高39C,伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。G1P1，足月顺产，出生体重 3kg，人工喂养，未加辅食，母孕 2个月时曾感冒。体查：T 38.5 C, P 134 次/分，R 50 次/分，身长 58cm，体重 4.5kg （< X-2SD，但 > X-3SD ）。神清，呼吸 呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（ +），双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134 次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘34肋间可闻及4°/6°粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰

29、，肌张力差。X线胸片示：双肺充血,肺纹理增多模糊,双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆,左心缘饱满。根据上述资料,请回答下列问题：1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据；2. 请列出主要的鉴别诊断病种；3. 请列出本例的处理原则。病例（ 50 分）1 诊断： 支气管肺炎（ 4 分）先天性心脏病（VSD ？）（ 4 分）中度营养不良（ 2 分）诊断依据（共 21 分）支气管肺炎（共 9 分）发热、咳嗽、气促（ 3 分）体检：呼吸呈点头状（ 0.5 分）鼻翼扇动（ 0.5 分），三凹征（ +）（0.5分），唇周轻度发绀，（ 0.5 分）双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（2 分）X线胸片：双肺纹

30、理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影（2分）先天性心脏病（VSD ?） 生后一个月发现心脏杂音 反复患肺炎两次（共 8 分）（ 1 分）（ 1 分） 平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促（1分） 母孕 2 个月曾患感冒（ 0.5 分） 个子瘦小，仅2个月龄体格,L3、4听诊4°/6°粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤， 胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满， 营养不良中度 体重 4.5kg，较正常低（ X-2SD，但（ 2 分） 腹壁皮下脂肪明显变薄 四肢肌肉松驰，肌张力差 5 个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史， 2鉴别诊断病种：支气管炎3处理原

31、则：每种 1 分，共 4 分）支气管异物（共 15 分）（体重 1 分，心体征 2 分）提示左向右分流。（1.5分）（共 4 分）身长低下（应有 6364cm ）,现仅 58cm。X-3SD ），易患肺炎肺结核1 分）0.5 分）0.5 分）房间隔缺损积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药； 保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂； 吸氧加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食, 注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等 择期手术治疗先天心必要的化验、检查，（ 3 分）如；病原学检查、血常规、胸片、（ 3 分）（ 2 分）（ 1 分）促进消化代谢（ 2 分）（ 1 分） 心电图、心脏

32、3 分）B 超、生化八项等。病儿，男性，8h，因气促逐渐加重 2h入院。系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。 2 小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。体查：T 36 C, R 66次I分,P 156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结<0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：肺呼吸音减弱但对称，无罗音，

33、未 闻及肠鸣音。腹平软，脐无渗血，肝肋下 1.5 cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降， 肢端较凉,足底纹理较少,指甲未达指尖。肌张力较低,拥抱反射较弱。1 请作出本例可能诊断和鉴别诊断,其依据。2开医嘱诊断：（共 8 分）1. 新生儿肺透明膜病（ 6 分）2早产儿（ 2 分）依据：（共 12 分）1. 新生儿肺透明膜病（10分,每项 1分） 33 周早产出生, Apgar 评分 7 分,示有窒息史 生后 6h 左右出现呼吸困难且逐渐加重,呼气呻吟,R 66 次 > 60 次,有鼻扇, ,三凹征,呼吸音减弱,肺无罗音2早产儿（2 分,每项 0.5 分）33 周出生,乳结

34、<0.4cm ,指甲未达指尖、睾丸未下降,足底纹理较少 鉴别诊断：（共 14分）（ 2 分）（1 分,每项 0.5 分）（1.5分,每项 0.5 分） （ 2 分）（1.5 分,每项 0.5 分）（0.5 分）（ 2 分）（1 分,每项 0.5 分）（2.5 分,每项 0.5 分）1 分）1 分）1 分）1 分）1. 湿肺支持点：出生短时间内出现气促,呼吸困难不支持点：早产儿、顺产,肺呼吸音无改变,胸片可排除 2 B 族溶血性链球菌肺炎 支持点：早产儿,出生后早期出现气促,呼吸困难 不支持点：母孕后期无感染史且羊水清3膈疝 支持点：生后短时间内发现气促、呼吸困难 不支持点：肺呼吸音对称,

35、无肠鸣音 , 腹平,不凹,肠鸣正常治疗原则： （共 4 分）纠正缺02,有条件者辅助呼吸， CPAP或IPPV纠正酸中毒和水电解质紊乱支持疗法,保暖、营养抗生素应用,对症处理医嘱（共 12 分）临时医嘱：（每项 1 分）1. 三大常规,血生化,血气、必要时大小便常规长期医嘱： （每项 1 分）1 新生儿重病护理（包括保暖）2.插胃管3.心电呼吸氧饱和度监测4.吸氧5.Vit E 25mg qd6.5%GS 40cc辅酶A 50uiv dripATP20mgqd7.5%GS 2 ccivAugmemtin 62.5mg q12h2. Vit K i 1mg3. 鼻饲奶15cc4. 5%GS 15

36、cc5% NaHCO 35.对症处理iv stq3h x 1 天女，10月，因呕吐、腹泻 3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前 3天无明显 诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，56次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前 8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检：T 36.8 C, P 136次/分，R 40次份，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促， 较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细 弱，心率136次/分，律整

37、，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未 及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。实验室检查：大便常规 WBC 01/HP , RBC 01/HP。血生化；血钠 132mmol/L，血钾4 mmol/L , 血钙 2.3mmol/L , TCO2 10 mmol/L。根据上述资料，请回答下列问题：1 .试述本患儿的诊断及诊断依据（30分）2 .提出本病入院后第一个 24小时的液体疗法治疗方案。（10分）3 .本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身

38、抽搐，两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。（10 分）1. 诊断和依据（共30分）重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能（3分）依据：（每点2分） 腹泻>10次/天，量多，伴呕吐（2分） 排蛋花汤水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。（2分） 明显脱水、酸中毒。（2分） 秋季发病（2分）重度等渗性脱水（3分）依据：（每点2分） 腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。（2分） 前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（2分） 有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。（2分） 血钠 132mmol/L，在 130 150 mmol/L。（2 分）中度代谢性酸中毒（2分）

39、依据：（每点2分） 吐泻多，为代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（2分） TCO2J, <13 mmol/L。（2 分）2 .液体疗法治疗方案（10分）补液总量（定量）：8 x（ 150180ml）（1分）3 分）3 分）3 分）补液种类（定性）：1/2张液，纠酸，注意低钾、低钙补液方法：快速扩容；液体分配补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾3 考虑伴发：低钾血症（3分）低钙血症（2分）原因：脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降，出现缺钾表现。 （ 5 分）

40、二、病例分析：（50分）男婴， 4 天，籍贯广东台山。第 1 孕第 1 胎，足月顺产，出生体重 3.2kg ，无窒息抢救史。母乳喂养。生后4天始皮肤粘膜出现黄染，并迅速进行性加深，伴吃奶差，哭声弱，间有呕奶。体查：T 35.8 C,反应差，嗜睡，皮肤巩膜中重度黄染，唇色稍苍白，头颅无血肿，前囟平软不胀，心肺（-）,肝右肋缘下3cm，质软，边钝，脾左肋下1cm。脐窝湿润，少许黄白色粘稠分泌物，微臭，脐轮稍红，四肢稍凉，见花纹，肌张力正常，生理反射存在。实验室检查；RBC 3.8X 1012/l , Hb 110g/L，网织红细胞 0.02, WBC928X 10/L ,中性粒细胞 0.86,淋巴

41、0.14,血清总胆红素 289卩mol/L ,直接胆红素 29.7卩mol/L ,母血型“O”, 子血型“ B”。改良直接抗人球蛋白试验（Coomb's）阴性，血清游离抗体阴性，抗体释放试验阴性。M-Hb（离铁血红蛋白还原率）0%， G-6PD 活性 0.5U。根据上述资料，请：1. 对该病例作出诊断及写出诊断依据。（35分）2 .对该病例作出鉴别诊断。（15分）二、病例分析： （ 50 分）1. 诊断和诊断依据（共 35 分）新生儿高胆红素血症（4 分）依据：（每项 1.5 分） 生后 4 天出现黄疸。 血总胆 205卩mol/L，直胆26卩mol/L。 新生儿败血症（ 5 分）依据

42、：（每项 1.5分） 脐部感染病灶 . 全身中毒症状：反应差，哭声弱，体温J,四肢凉。 同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。 细菌毒素对 RBC破坏f:贫血，RBC J, HbJ,唇色苍白。 细菌毒素对网状内皮系统的刺激：肝脾肿大。 血象WBC To 有待血培养进一步确诊（ 3） G-6PD 酶缺陷（ 4 分）依据：（每项 1.5 分）M-Hb0% , G-6PD 活性 0.5U, 1.0 U。（ 4）脐炎（ 4 分）依据：（每项 1.5分） 脐窝湿润，有分泌物，微臭，脐轮红。 WBC f。2. 鉴别诊断（每项 5 分）（ 1 ） ABO 浴血病（ 2） 新生儿肝炎母乳性黄疸、病例分析题（ 5

43、0 分）患儿，男， 10月。因咳嗽 2天，加重伴气促 1 天而入院。患儿 2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、 无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦燥、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效 果欠佳，急诊入院。查体：T 36.8C, P 180次/分，R 60次/分，Wt: 5.5Kg，烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红（+），颈软，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔马律，胸骨左缘第4肋间W级粗糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下4cm,脾未及，肠鸣音存。血 Rt:WBC8.1 X 109/L,N 0.63,RBC 3.45 X

44、 1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。问题：1 诊 断及诊断依据（ 19 分）2鉴别诊断（ 6分）3 处 理原则（ 25 分）1诊断 支气管肺炎合并心力衰竭（10分）依据：咳嗽、气促、紫绀、烦燥、 HK180 次/分、奔马律、 R60 次/分,肝肋下 4cm, 三凹征。 先天性心脏病（VSD （3分） 依据：胸廓下端凹陷、杂音、传导。 营养不良（3分）依据：消瘦、 Wt5.5Kg 中度贫血（3分）12依据： RBC 3.45X1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/

45、L （小细胞低色素性）2鉴别诊断 支气管炎（ 2 分） 支气管异物（2分） 肺 TB（ 2分）3处理原则 进一步检查：心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。（3分） 心力衰竭治疗：吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。（10分） 抗炎：抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。（3分） 营养不良治疗：喂养、支持治疗。（3分） 贫血治疗：铁剂、VitB12、叶酸。（3分） 对症、支持治疗。（2分）二、病例分析（ 50 分） 姓名：林XX 性别：女入院时间： 2003.1.15病历完成时间： 2003.1.15年龄： 1 岁 7 个月 病史陈述者：患儿母亲 住址：广州市同福西路 75 号 302 可靠程度：

46、可靠 主诉：发热、咳嗽，气促 3天，抽搐 1 次。现病史：患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏，发热，体温达39C，咳嗽，呈陈发性干咳，无咳痰，无呛咳，气紧伴气喘，无紫绀，到卫生院就诊，拟“支气管炎”予静脉滴注先锋W及退热、 止咳等处理，症状无明显好转，咳嗽、气促加重，体温退而复升，今早体温达39.5C，突然出现双眼疑视，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇发绀，呼之不应，持续约2 分钟后缓解，无呕吐，无大小便失禁。起病以来胃纳差，无皮疹，出汗较多，大便成形，无粘液脓血便，1 次/日，小便正常。既往史：平时易患感冒，无肝炎，结核等病史，无高热惊厥史。个人史：第 2孕第 2产，足月顺产，出生无窒息抢救史

47、，母乳喂养至 8个月改混合饮食， 1岁 1个月会走 路， 1岁 4 个月会叫爸爸，按时预防接种。家族史：父母及一胞姐身体健康，无癫痫、结核、肝炎等病史。体格检查T 39.4 C, R 50次/分，P 130次份，wt 11kg，头围47.5cm，神志清，急性病容，精神稍差，略烦躁，皮肤无黄染及出血点，无皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身浅表淋巴无肿大，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼轻扇动，唇周微青紫，咽红，扁桃体I度，充血，无脓栓，颊粘膜光滑，颈 无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸郭无畸形,呼吸促,节律整,可见轻度三凹征,语颤正常,叩诊清音, 双肺闻及中小水泡音及哮鸣音,心率 130次/分,

48、心音有力、律整,无杂音,腹稍胀,软,肝右肋下2.5cm,质软,脾左肋下未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,四肢肋张力正常,双膝反射正常,未引出病理神 经反射。肛门外生殖器无畸形。辅助检查：血象： RBC： 4.24 T/L Hb118g/L, WBC 6.8 g/L , N 0.3 L 0.65 M 0.5根据上述资料请回答下列问题1. 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。2. 第 1 诊断需与哪些疾病鉴别 （列出 2 个以上疾病名称 ）。3. 进院后应完善哪些检查以协助诊断？4. 请写出本病例的治疗措施。 标准答案1. 诊断分数1）支气管肺炎10依据： 患儿发热，咳嗽2 气促及呼吸困难 （三

49、凹征 ）2 唇周青紫1 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音22）高热惊厥5依据：患儿1岁7个月为好发年龄1 于高热时出现一过性抽搐症状1 体检无病理神经反射阳性体征12. 支气管炎,结核或支气管异物53. 血液生化 （肝肾功能 、钾、钠、氯钙等 ），血气分析病原 学检查 （病毒或支原体抗体 ），胸片、人型 PPD4. 应采取综合治疗，积极控制感染，改善通气，防治并发症 121） 清除气道分泌物，保持气道通畅2） 对因治疗，选用广谱抗病毒及抗生素药物3）对症处理：镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰4）注意水电质平衡紊乱5）糖皮质激素应用支持疗法二、病例分析（ 50 分）入院日期： 2002.7.8记

50、录日期： 2002.7.8病史提供者：患儿母亲可靠程度：可靠出生时无窒息抢救史，出生体重2.8kg，母乳喂 养,姓名：张XX性别：男 年龄： 4 天 民族：汉 主诉： 皮肤黄染 3天，抽搐 1 小时。现病史：患儿为 GiPi，孕36周顺产出生,生后第 2 天发现皮肤黄染，逐渐加重，面色渐苍白。今天吃奶较差、呕吐3 次。 i小时前患儿突然出现双眼凝视，四肢抽动，即来急诊入院。无发热，大便黄色糊状，45次/天,小便色深黄。母孕期健康，无服药史，产前、产后无发热。母血 型“ 0”型。家族史：父母体健，无肝炎、结核病史。体格检查T 378C, R 48次/分 HR 160次/分 wt 2.6kg。嗜睡

51、状，反应差，单声哭。呼吸不规则，间有双吸气， i 2 次/分。全身皮肤重度黄染，无瘀点、瘀斑，面色苍黄，唇粘膜、甲床较苍白，无发绀。头颅无畸形，前囟1.5 X 1.5cm，稍饱满。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射减弱。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音。心律整，心音有力，心尖区可闻收缩期杂音nW级。腹不胀，软，脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物。肝肋下3cm，质软，脾肋下1cm,肠鸣音正常。双侧睾丸已下降，肛周无潮红。四肢肌张力明显增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱 反射未引出。实验室检查：血常规 ： WBC 13.2X 109/LN 0.62 L 0.38 RBC 2.96X 1012/LHb 9

52、8g/L9HCT 0.28 PLT 220 X 10 /L 血型“ B”型血清总胆红素413卩mol/L未结合胆红素 382卩mol/L根据以上资料回答下列问题：1.该患儿的诊断及诊断依据是什么？2. 需进一步做哪些实验室检查？3. 写出主要治疗措施（一）、诊断： 1. 新生儿溶血病 （ABO 血型不合 ） （ 10 分）2. 胆红素脑病（ 5）3. 新生儿脐炎（ 5）4. 早产儿（ 3 ）诊断依据：1. 新生儿溶血病 （ABO 血型不合 ） 生后第 2 天出现黄疸，黄疸进展快（ 2 分） 血清胆红素明显增高， 以未结合胆红素增高为主，总胆红素达413卩mol/L,未结合胆红素为382卩mol

53、/L （1分） 贫血表现：面色苍白，血常规RBC J, Hb J HCT J（ 1分） 肝脾增大（ 1 分） 母血型“ O型” 婴儿血型“ B ”型（2分）2. 胆红素脑病： 高胆红素血症，血清胆红素达413卩mol/L （1分） 临床表现吃奶差，呕吐，嗜睡，双眼凝视，四肢抽动；反应差，单声 哭,呼吸节律不整,前囟饱满,瞳孔对光反射减弱,四肢肌张力明显 增高,觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。 （ 2 分）3. 新生儿脐炎脐轮潮红,脐窝有脓性分泌物（ 1 分）4. 早产儿胎龄 36 周（ 1 ）（二）、进一步检查：血型血清学鉴定,红细胞 G6PD 酶活性测定,血生化、电解质,肝功 能, 血培养,脐分泌物细菌培养（ 5 分）（三）、治疗措施： 1.换血、