入院护理评估单

1、入院护理评估单 兰考县中医院兰考县中医院 李艳蓉李艳蓉一般资料一般资料 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 职业职业 民族民族 科室科室 床号床号 住院号住院号 入院日期及时间入院日期及时间 入院诊断入院诊断 中医中医 西医西医 主管医师主管医师入院途径入院途径平诊平诊急诊急诊其他其他:如转入如转入入院方式入院方式 步行步行 扶入扶入 轮椅轮椅 平车平车 抱入抱入 其他其他护理级别护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理压疮危险因素评估压疮危险因素评估 无无 有有 部位部位 大小大小 分期：分期： 携带管道携带管道 无无 有：如：输液管、引流管、导尿管有：如：输液管、引流管、导尿管 吸氧管等吸氧管等

2、 通畅通畅 不通畅不通畅过敏史过敏史 无无 有有 药物名称药物名称 如：如：青霉素青霉素 食物种类食物种类 如：虾如：虾 其他如花粉、羽毛、螨虫其他如花粉、羽毛、螨虫 不明确不明确即往史即往史 无无 有有 高血压高血压 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 脑血管意外脑血管意外 其他：如风湿病等其他：如风湿病等费用支付费用支付 医保医保 职工医保职工医保 居民医保居民医保 离离 休休新农合新农合自自 费费其其 他他一、四诊检查一、四诊检查 1 望望 诊诊望望 神神 有神有神 倦怠倦怠 烦躁烦躁 恍惚恍惚 谵语谵语 失神失神 昏迷昏迷 假神假神 其他其他面面 色色 正常正常 少华少华 颧红颧红 苍白苍白

3、萎黄萎黄 橘黄橘黄 晦暗晦暗 青紫青紫 黧黑黧黑 其他其他形形 态态 动作自如动作自如 步履不稳步履不稳 步履艰难步履艰难 不得平卧不得平卧 俯不欲卧俯不欲卧 其其 他他情情 志志 开朗开朗 焦虑焦虑 易怒易怒 忧郁忧郁 思虑思虑 悲观悲观 恐惧恐惧 惊慌惊慌 其他其他皮皮 肤肤无异常无异常 粗糙粗糙 黄染黄染 紫绀紫绀 潮红潮红 斑点斑点 破溃破溃 压疮压疮 其他其他呼呼 吸吸 平稳平稳 气短气短 喘息喘息 过速过速 过缓过缓 潮式潮式 间断间断 鼾声鼾声 其他其他咳咳 嗽嗽 无无 有有 干干 咳咳 咳咳 喘喘 稀薄痰稀薄痰 黏稠痰黏稠痰 白白 痰痰 黄黄 痰痰 其其 他：如粉红色泡沫痰、铁

4、锈他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等色痰等舌舌 苔苔 薄白薄白 薄黄苔薄黄苔 白苔白苔 黄苔黄苔 白腻白腻 黄腻黄腻 黑苔黑苔 花剥少苔花剥少苔 其他其他舌舌 质质 淡红淡红 淡白淡白 暗红暗红 红红 青紫青紫 舌尖红舌尖红 舌体胖大有齿痕舌体胖大有齿痕 其他其他2 闻闻 诊诊听声音听声音 正常正常 音哑音哑 失音失音 谵语谵语 呻吟呻吟 语音低微语音低微 喘息气粗喘息气粗 其他：失语、言语不清等其他：失语、言语不清等嗅气味嗅气味正常正常酸臭酸臭臭秽臭秽腐臭腐臭大大 便便 正常正常 酸臭酸臭 臭秽臭秽 腐臭腐臭 腥臭腥臭 其他其他妇女经带妇女经带正常正常腥腥臭臭其他其他病室气味病室气味 正常正常

5、腐臭腐臭 血腥味血腥味 尿臊味尿臊味 坏苹果味坏苹果味 大蒜味大蒜味 其他其他3 问问 诊诊寒寒 热热 正常正常 恶寒恶寒 发热发热 烦热烦热 潮热潮热 壮热壮热 四肢不温四肢不温 其他其他汗汗 正常正常 无汗无汗 有汗有汗 自汗自汗 盗汗盗汗 大汗大汗 其他其他感感 知知 正常正常 疼痛疼痛 部位部位前额前额性质性质 胀痛胀痛 发作时间发作时间持续持续 瘙痒瘙痒 部位部位 外阴外阴性质性质 瘙痒瘙痒发作时间发作时间晚上晚上 麻木麻木 部位部位左上肢左上肢 性质性质麻木麻木发作时间发作时间间断间断口口 渴渴 不渴不渴 口渴欲饮：口渴欲饮：高热、糖尿病高热、糖尿病 口渴不欲饮：口渴不欲饮：腹水、

6、水肿腹水、水肿 其他其他听听 力力正常正常下降下降耳聋（左、耳聋（左、 右）右）其他：如耳鸣其他：如耳鸣视视 力力 正常正常 下降下降 失明（左、右）失明（左、右） 其他其他睡睡 眠眠 正常正常 失眠失眠 多梦多梦 嗜睡嗜睡 其他其他 辅助药物：如安定片辅助药物：如安定片饮饮 食食 正常正常 纳呆纳呆 纳差纳差 饥不欲食饥不欲食 多食善饥多食善饥 食后即吐食后即吐 其他其他大大 便便 正常正常 便秘便秘 便溏便溏 泄泻泄泻 排便不爽排便不爽 里急后重里急后重 其他其他小小 便便 正常正常 短赤短赤 尿频尿频 尿急尿急 清长清长 余沥不尽余沥不尽 小便失禁小便失禁 其他其他月月 经经 正常正常

7、月经不调月经不调 先期先期 后期后期 行经腹痛行经腹痛 崩漏崩漏 绝经绝经 闭经闭经 其他其他白白 带带 正常正常 量多量多 色黄色黄 清稀清稀 腥味腥味 臭味臭味 其他其他4切切 脉脉切切 脉脉 正常正常 浮浮 沉沉 迟迟 数数 弦弦 滑滑 涩涩 洪洪 细细 结代结代 其他其他指指 纹纹 淡红淡红 红红 青紫青紫脘脘 腹腹 正常正常 胀满胀满 痛而喜按痛而喜按 痛而拒按痛而拒按 得热痛减得热痛减 其他其他二、心理、社会方面二、心理、社会方面 家庭关系：和睦家庭关系：和睦 紧张紧张 生活自理能力：可自理生活自理能力：可自理 需要协助需要协助 不能自理不能自理 社交社交/适应能力：强适应能力：强

8、 一般一般 差差 宗教信仰：有宗教信仰：有 无无三、辩三、辩 证证1.病因：病因： 外感六淫：风外感六淫：风 寒寒 暑暑 湿湿 燥燥 热（火热（火 饮食：不节饮食：不节 不洁不洁 劳倦劳倦 外伤外伤 其他其他三、辩三、辩 证证2.病位病位: 五脏五脏: 心心 肝肝 脾脾 肺肺 肾肾 六腑六腑: 小肠小肠 胃胃 大肠大肠 膀胱膀胱 三焦三焦奇恒之腑奇恒之腑: 脑脑 髓髓 骨骨 脉脉 胆胆 子宫子宫三、辩三、辩 证证3.病性病性:六淫六淫:风风 寒寒 暑暑 湿湿 燥燥 热（火）热（火）气滞气滞血瘀血瘀痰饮痰饮气虚气虚血虚血虚阴虚阴虚阳虚阳虚其他其他四、护理宣教四、护理宣教 入院指导入院指导: 特殊

9、检查指导特殊检查指导:B超、超、CT、血糖、血糖等等 特殊治疗指导：如特殊治疗指导：如胃镜、全麻胃镜、全麻等等 健康指导：健康指导： 安全指导：如安全指导：如头晕者，下床时勿过头晕者，下床时勿过猛以免摔倒。心梗者绝对卧床猛以免摔倒。心梗者绝对卧床五、特殊护嘱五、特殊护嘱 如：如：BID测血压、测血压、Q4H测体温、备测体温、备皮、术前禁食水皮、术前禁食水6H。 观察引流管，导尿管的情况。观察引流管，导尿管的情况。 观察患者意识、瞳孔的变化。观察患者意识、瞳孔的变化。 Q6H静点甘露醇静点甘露醇125ML。 责任护士签字：责任护士签字： 年年 月月 日日 时时 分分 护士长签字：护士长签字： 年

10、年 月月 日日 时时 分分住院病人入院护理评估单书写要求住院病人入院护理评估单书写要求 1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。在本班内评估完毕。 2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。估单和出院指导单。 3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目前有目前有“”，应当根据评估结果，在相应，应当根据评估结果，在相应“”内打内打“”，若无合适的选择，应在

11、其他栏，若无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具体的内容。写具体的内容。 4中西医诊断可选择主要诊断中西医诊断可选择主要诊断12个。个。 5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。，各项填写齐全。 6护士长应在护士长应在72小时审阅完毕并签字。小时审阅完毕并签字。出院指导单出院指导单 科别：科别： 姓名：姓名： 床号：床号： 住院住院号：号： 入院日期：手术日期：手术名称：入院日期：手术日期：手术名称： 出院日期：出院日期： 出院诊断：中医：西医：出院诊断：中医：西

12、医： 疾病转归：痊愈疾病转归：痊愈 稳定稳定 好转好转 恶化恶化 自动出院自动出院 死亡死亡一、出院评估一、出院评估（一）心里状态（一）心里状态 ：稳定：稳定 焦虑焦虑 压抑压抑 其它其它（二）自理能力：自理（二）自理能力：自理 协助协助 依赖依赖（三）对宣教理解程度：完全理解（三）对宣教理解程度：完全理解 部分理解部分理解 不理解不理解二、健康指导二、健康指导原则：三因制宜。原则：三因制宜。（一）生活起居：（一）生活起居：（二）情志调节：（二）情志调节： 精髓精髓（三）饮食调理：（三）饮食调理：（四）用药指导：（四）用药指导：（五）特殊指导（五）特殊指导：护士：护士： 护士长：护士长：日期：日期： 年年 月月 日日住院病人出院指导单书写要求住院病人出院指导单书写要求 1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。整洁，各项填写齐全。 2有选项的在相应选项下方打有选项的在相应选项下方打“”。若无。若无选项，应根据病