brugada综合症的认识及临床进展2

1、brugada综合症的认识及其临床进展东南大学医学院附属蚌埠第三医院(233000)杨荣平近年发现，在特发性室速或猝死中，部分患者心电图可表现为右 束支传导阻滞和vi - v 3导联s t段抬高，但其临床检查均末发现 有器质性心脏病，西班牙著名学者brugada认为这是一种新的特殊 类型特发性室速，它不但是中青年患者猝死的主要原因之一，而且 是许多过去认为原因不明的特发性室速或室颤的又一重要病因。一，发生率与分子病理学本病于1992年brugada p和brugada j两兄弟首先提出而引 起临床注意。1996年日本miyazaki】等将此独特的临床电生理病 症命名为brugada综合症。此后

2、，世界各地报道陆续增多，国内最 近亦有零星报道。准确发病率尚不清楚，文献认为占特发性室颤中 的40 - 60 %。主要分部亚州，尤以东南亚国家发生率最高，故有东 南亚夜猝死综合症(s und s )之称。发病年龄资料报道不一， 但以32 - 40岁为高峰，大多为男性，男女之比约为10:1。在泰国 该brugada综合症年病死率达40/10万人口，仅次于第1位交通事 故死亡率。本病常有晕厥、室颤及可疑心源性猝死家族史。brugada等认为该综合症的异常心电图及多形性室速的发生与心脏器质性疾病无关。“m细胞”的功能异常、缺如或数目减少可能 促使心肌去极、复极的异常，从而产生异常心电图。但marti

3、ni3 在尸检发现，brugada综合症虽然没有器质性心脏病的存在，但可 能会有隐匿的右室心肌病的存在。故所谓正常心脏性猝死者，其实 心脏并不正常，只要有更好的检测手段或方法,终究会发现心脏结构 或功能异常。晚近分子生物学研究指出：brugada综合症的发生与心脏钠离 子信道基因突变有关叫 其发生部位在lqts3型scn5a基因的位置 上。由于基因缺陷而引起钠离子信道恢复加速或钠离子信道功能丧 失。但与长qt间期致尖端扭转性室速的基因缺陷不同，在r/w+t/w 信道没有观察到持续的抗失活电流，这说明特发性室颤（ivf）伴有 rbbb和st段抬高是由于一个不同于以延长qt间期为特征的心脏 复极异

4、常和尖端扭转性室速的基因缺陷所引起的。因此，brugada 综合症与长qt间期诱发的室速具有不同的分子生物学基础。基因 分析研究发现，brugada综合症为常染色体显性遗，因此认为染色 体遗传性家族心肌病（主要累及右室及传导系统）可能是本综合症 的病因。在这些患者的心肌组织中，同时存在正常和突变的钠离 子信道，钠离子信道电流抑制引起动作电位平台丢失均质性，将导 致不应期的离散而形成折返性心律失常。研究指出：不同患者基因突变类型可能不同，一些患者的基因突变导致scn5a功能改变，而 另一些患者的基因改变引起功能丧失。但目前尚不清楚对钠离子信 道功能产生不同影响的两种突变怎样导致相同的ivf综合症

5、，两种 类型基因突变在正常心脏引起折返的结果，心电图s t段抬高伴 rbbb也表现不一致。另据推测，除scn5a外，还可能存在有其它基 因突变，导致动作电位早期一过性外向电流（i to）活动增加或l 型钙离子流（ica）活性降低，从而引起这种特异的心电图改变和 心律失常发生，可见，brugada综合症的基因具有多态性。二，心电图变化与心律失常机制brugada综合症是一个可致心脏性猝死的一个独立临床病症，其 恶性心律失常发作多呈快速性多形性室速而无尖端扭转现象，亦无 q t间期延长，室速均发生于短联律间期室性早搏诱发。故brugada 认为室速系心室内功能性折返所致，而不是心室内异常兴奋灶增高

6、 伴单个折返环形成诱发。brugada综合症st段抬高及诱发室速/室颤的原因尚不清楚， 可能与右室心外膜一过性外向电流（ito）, 2相平台期丢失（或缩 短）及2相折返有关叫在动作电位形成过程中，一过性外向电流（i to）产生动作电位 1相，反映为动作电位尖峰和平台之间的切迹。细胞电生理研究表明：心内膜和心外膜动作电位形态截然不同，心外膜存在一过性外 向电流而心内膜则无，这种差异从而引起心肌不同部位之间电位差， 反映在心电图上呈j波和j点升高。研究发现，在心外膜动作电位 切迹加重之前常出现动作电位平台缺如，这种心外膜动作电位的平 台消失，可导致动作电位明显缩短(40 - 70 %),造成心内膜

7、向心外 膜方向形成垮壁电流，反映在心电图上则为s t段抬高。但在心肌 其它部位平台仍存在，而出现复极的明显离散。由于平台丢失和平 台存在的心肌之间形成电位差，较强的电紧张性扩布从平台存在区 向平台消失区心肌传播，引起局部的再兴奋，产生2相折返性心律 失常。这些说明一过性外向电流可使j波出现和j点抬高，2相平 台丢失是s t段抬高的基础，2相折返为brugada综合症患者室速 和室颤发作的发生机制和触发因素。由于右心室壁较薄，右心室心外膜动作电位对心电图的影响较 左心室明显，故在右胸导联(vi、v2)出现st段的改变。有作者 指出，右室流出道处心室前壁与间隔区域存在传导延搁，迷走神经 兴奋时这种

8、延搁更为明显，这可能与brugada综合症患者易于在夜 间出现室颤有关。除此之外，brugada综合症还与植物性神经张力不平衡有关卩 心电图呈间歇性正常形式，可能受着植物性神经调节之故。迷走神经张力增高时出现s t段抬高。b受体激动剂（异丙肾上腺素）和 （x受体阻滞剂（酚妥拉明）可使抬高的s t段降低；b受体阻滞剂 （心得安）和cc受体激动剂（甲氧胺）可使s t段抬高。三，临床特征1, 临床表现：患者平素无心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状， 往往以晕厥或猝死为首发表现。发作前无先兆症状，多发生在夜间 睡眠状态（10pm至8am） 8,伴有呻吟、呼吸浅慢而困难。有时心 脏病突发或晕厥，发作时心电监测

9、几乎均为室颤。患者经体检、实 验室检查、心肌酶谱、x线胸片、心脏彩超、心脏运动试验、核素 显影、心肌活检、心血管造影等均无异常，病理检查未发现冠状动 脉病变，无右室发育不良，大多患者有轻度左室肥厚。但心脏电生 理检查大部分可诱发多形性室速或室颤，故有人称为无器质性心脏 病的室性心律失常或心脏电疾病。brugada综合临床表现一般分为 两种形式：一种无症状性，即具有典型心电图表现，而无任何自觉 症状；另一种临床表现为间歇性形式，即具有典型心电图表现，有 晕厥或猝死发作，心电图可呈现异常-正常_再异常变化过程。2, 心电图特点：（1）完全或不完全性右束支阻滞合并v 1-v3 导联st段抬高（0.1

10、mm以上）。然而左胸导联s波不宽，故右束支 阻滞不典型。大多数患者电轴左偏，常合并左前分支阻滞。至于右束支阻滞为何与v 1 - v3导联s t段抬高并存，目前尚不清楚这两种现 象是一种疾病的不同时期表现还是两种不同的类型。（2） s t段抬高 有呈下斜型及马鞍型2两种形态，一般vi、v2导联呈下斜型抬高为 主，而v3导联呈马鞍状，偶而v4导联s t段亦呈马鞍型抬高，但不 明显，且t波不倒置。一个病人可以同时出现这两种s t段改变。有 认为下斜型s t段抬高患者最易发生心律失常。（3） q t间期正常。（4）常规与动态心电图有多源性室早、短阵室速，晕厥发作时心电 图记录为持续性多形性室速、但不出

11、现尖端扭转现象，这也是所有病 人心脏猝死的原因。室速的周长极短（170ms及230ms）,有些室速仅 有几个周长变化而自行终止，另外一些需直流电除颤。（5）异常的心 电图可以持续数十年，但随访研究发现，心电图有短暂的正常化，正 常的心电图可以维持2 - 4月，然后又变异常。心电图的这种变化与 心率和电极位置无关。四，诊断与鉴别诊断1 ,诊断要点刃（1） v1-v3导联s t段呈尖峰样抬高（0.1mm ）并迅速降到等电位下方。（2）右束支阻滞。（3）心源性晕 厥或心脏猝死由多形性室速或室颤引起，但室速不同于尖端扭转室 速。（4）pr及qt间期正常。（5）除外其它心脏疾患或无器质性心脏 病。2 ,

12、鉴别诊断(1) 急性前间壁心肌梗塞：心梗时v1-v3导联s t段与t波上 升支融合一起呈单向曲线弓背上抬，对应导联st段压低，且随着 病情发展呈典型st - t演变过程，患者多有冠心病病史或胸痛和心 肌酶谱升高可资鉴别。(2) 急性心包炎：急性心包炎除vi的和avr导联外呈普遍导联 st段凹面向上抬高，有发热、心前区疼痛及心包填塞症，二维超 声可探及积液。(3) 原发性室颤：无明显器质性心脏病，发作室颤时常呈扭转型 同时伴有qt间期的延长，无右束支传导阻滞及v 1-v3导联st 段抬高的特点。(4) 特发性j波：特发性j波与brugada综合临的共同临床特征 是：患者均无明显器质性心脏病，都有

13、心室颤动史及猝死的危卩佥。 不同点为：前者呈特征性j波，12导联均可出现，以下壁导联及左 侧胸导联最为明显不伴有s t段抬高，vi、v2导联j波极性常向下， 后者vi -v3导联s t段抬高或不伴右束支传导阻滞。(5) 早期复极综合症：早复极常发生于男青年，但s t段抬高属 于正常心电图变异，不出现心律失常。v2-v4导联呈凹面向上抬高、 t波正向，常伴有j点上抬，活动后s t段及j点可恢复至正常，这些表现与brugada综合症治疗不同。五，治疗与预后brugada综合症治疗目的在于防止室颤的发生，减少这部分患者 的猝死率。药物治疗有主张使用胺碘酮、卩受体阻滞剂和苯妥英钠 等，但有人指出，ia

14、类及ic类抗心律失常药只能阻滞钠离子内向 电位（ina）,不改善一过性外向电流（ito）离子，使隐匿型心电图 得以显露，甚至诱发室颤，应避免使用。ib类如利多卡因对本症治 疗无效。（3受体阻滞剂或胺碘酮也有可能是反指征药物。文献认为 奎尼丁由于具有抑制迷走神经的作用，应能阻滞一过性外向电流的 发生，纠正心电图异常，防止室颤出现，但临床价值尚待研究。心 脏特异性一过性外向电流（i to）阻滞剂治疗brugada综合症是最 理想的，但目前尚未研制出来。介入射频消融用于治疗特发性室速 长期效果良好，但消融不能阻止室颤发作，反而可促进室颤发生。 故不宜采用。brugada综合症预后较差，30%病人发生

15、猝死，接受安 装心脏除颤起搏器（aicd）者预后较好。总之，brugada综合症临床表现属心脏急诊，预后比较严重，虽 具有心电图的特征改变,但缺乏器质性心脏病依据,复发率高达4 0%, 属心源性猝死的高危人群。因此，在临床工作中需要及时识别它， 以免误诊为心肌梗塞。值得注意的是，当缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，即用普鲁卡因，缓脉灵或氟卡因常规量 口服，如vi、v2导联s t段抬高达o.lmv则为阳性，如能做电生理程序刺澈，而且诱发出室颤，则诊断成立，立即植入aicd是防止brugada综合症患者猝死的唯一有效的办法。参考文献1 , brugada p, brugada j. r

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