ckd营养治疗进展与问题修改学习教案

1、会计学1ckd营养治疗进展与问题修改营养治疗进展与问题修改综合考虑对蛋白质、能量、水、综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。的纠正。第1页/共65页nCKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题第2页/共65页第3页/共65页第4页/共65页第5页/共65页些方面差距较大，尚待解决的问题不少。第6页/共65页nCKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题第7页/共65页脂代谢糖代谢蛋白质及氨基酸代谢酸碱失衡慢性肾脏病存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱钙磷代谢及甲旁亢第8页/共65页第9页/共65页第10页/共65页氨基酸

2、支链氨基酸低蛋白饮食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加肾脏血流 高滤过Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418高蛋白第11页/共65页肾血浆流量增加肾单位丢失肾小球滤过率降低原理:限制蛋白质饮食 & 酮酸/氨基酸补充肾小球高滤过促进CKD的进展肾脏体积和重量增加肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加高蛋白摄入 肾小球纤维化肾功能减退第12页/共65页蛋白尿促进CKD的进展CKD残存肾单位残存肾单位肾小球的血流动力学肾小球的血流动力学肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球过度滤过的蛋白质肾小球过度滤过的蛋白质炎症

3、反应导致间质损伤炎症反应导致间质损伤肾功能减退肾功能减退蛋白尿是促进CKD进展中重要决定因素球内高压球内高压肾小管重吸收肾小管重吸收改变改变破坏破坏第13页/共65页1,25(OH)2D3 系统毒性系统毒性n造血：贫血造血：贫血n神经：尿毒症周围神经神经：尿毒症周围神经炎炎n免疫：感染免疫：感染n心血管：异常钙化心血管：异常钙化n内分泌代谢：胰岛素抵抗内分泌代谢：胰岛素抵抗，脂代谢紊乱，脂代谢紊乱n其他：软组织钙化其他：软组织钙化血钙血钙肾功能不全肾功能不全PTHPTH 骨病骨病n高转化骨病高转化骨病n低转化骨病低转化骨病n混合性骨病混合性骨病血磷血磷甲状旁腺甲状旁腺第14页/共65页总胆固醇

4、总胆固醇240mg/dL(%)LDL胆固醇胆固醇130mg/dL(%)HDL胆固醇胆固醇300mg/dL(%)50 85 50 60 30 10 35 40有肾功能障碍慢性肾有肾功能障碍慢性肾脏病人群脏病人群无肾功能障碍慢性无肾功能障碍慢性肾脏病人群肾脏病人群Am J Kidney Dis 32:S142-S156,1998(suppl 3)第15页/共65页慢性肾脏病慢性肾脏病脂质清除胰岛素代谢异常apoA1甘油三酯胆固醇酰基转移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障碍血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱肝脏LDL受体对LDL清除Lp(a)当代肾脏病学 第18章 240-242ApoB第16页/共65页GF

5、RAm J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93 代谢性酸中毒当当GFR较正常水平下较正常水平下降降20-25%时时第17页/共65页代谢性酸中毒慢性肾脏病慢性肾脏病n氨的产生氨的产生n碳酸氢盐损失碳酸氢盐损失n泌泌H+功能受损功能受损n酸性代谢产物酸性代谢产物 排泄障碍排泄障碍第18页/共65页慢性肾脏病慢性肾脏病代谢性酸中毒u营养不良营养不良u损害骨骼系统损害骨骼系统u加速肾脏病进展加速肾脏病进展u抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统u危害心血管系统危害心血管系统第19页/共65页尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留CRF抑制糖代谢酶活性抑制糖代谢酶活性葡萄糖储存减少葡萄

6、糖储存减少葡萄糖氧化减弱葡萄糖氧化减弱糖异生受抑糖异生受抑胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素清除降低胰岛素清除降低第20页/共65页尿毒症胰岛素清除减少含氮废物堆积肌肉摄取葡萄糖减少代谢性酸中毒等胰岛素抵抗高胰岛素血症第21页/共65页第22页/共65页nCKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题第23页/共65页第24页/共65页营养不良营养物质摄入减低 *尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因高分解代谢 *相关疾病 *炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调透析过程中营养物质丢失 *氨基酸 *肽 *蛋白质 *葡萄糖NKF K

7、/DOQI 2000第25页/共65页DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）第26页/共65页第27页/共65页常用成人人体测量指标及评价标准常用成人人体测量指标及评价标准指标指标计算方法计算方法评价标准评价标准标准体重百分比标准体重百分比（SBW%）SBW%=体重体重(kg)/身高身高(cm)-105SBW=身高身高(cm)-105(Broca改良公式改良公式 )

8、120%：肥胖：肥胖体重指数体重指数#（BMI）BMI=体重体重(kg)/身高身高(m2)120%:肥胖肥胖90%120%:正常正常80%90%:轻度体脂消耗轻度体脂消耗60%80%:中度体脂消耗中度体脂消耗90%:正常正常80%90%:轻度体脂消耗轻度体脂消耗60%80%:中度体脂消耗中度体脂消耗60%:重度体脂消耗重度体脂消耗# 美国标准；美国标准；*中国标准中国标准第28页/共65页第29页/共65页慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义（NKF-K/DOQI指南）指南）指标指标正常参考值正常参考值意义意义白蛋白白蛋白3555g/L目标值40g/L前白蛋

9、白前白蛋白0.280.36g/L0.3g/L应行PEM评估转铁蛋白转铁蛋白2.64.3g/L对个体营养状况评价价值不大肌酐肌酐-透析前或平稳的肌酐884umol/L者行PEM评估总胆固醇总胆固醇2.85.7mmol/L3.94.7mmol/L或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良生化指标生化指标第30页/共65页第31页/共65页第32页/共65页n67分：正常营养状况第33页/共65页第34页/共65页第35页/共65页NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标分类分类测量测量测量最小频率测量最小频率常规测量指标常规测量指标透析前或稳

10、定的血白蛋白透析前或稳定的血白蛋白每月每月1次次日常的透析后体重日常的透析后体重(HD)每月每月1次次或通常排空腹透液后体重或通常排空腹透液后体重(PD)标准体重标准体重每每4个月个月1次次SGA每每6个月个月1次次饮食记录饮食记录每每6个月个月1次次nPNA每每34个月个月1次次进一步测量指标进一步测量指标透析前或稳定的血前白蛋白透析前或稳定的血前白蛋白必要时必要时皮褶厚度皮褶厚度必要时必要时臂中部肌群直径、周径和面积臂中部肌群直径、周径和面积必要时必要时双能双能X线吸收仪测量法线吸收仪测量法(DXA)必要时必要时临床有用的指标临床有用的指标（若低则提示需要进行更详尽（若低则提示需要进行更详

11、尽的蛋白质能量营养状况的评估）的蛋白质能量营养状况的评估）透析前或稳定的透析前或稳定的肌酐肌酐必要时必要时尿素氮尿素氮必要时必要时胆固醇胆固醇必要时必要时肌酐指数肌酐指数必要时必要时第36页/共65页nCKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题第37页/共65页第38页/共65页第39页/共65页第40页/共65页传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天每天最小的蛋白质需要量其中50%以上必须为优质蛋白限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需氨基酸也有其重要价值30-35 kcal/kg理想体重/天低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/k

12、g理想体重/天或 0.6 g/kg理想体重/天 CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征第41页/共65页第42页/共65页第43页/共65页分期分期12 34 5 ESRD( Stage 3 = 47,000 /百万人口百万人口 蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d) 0.8/0.60.12(1片开同片开同/5kg体重体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食限蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸透析前透析前CKD(非糖尿病非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食开放饮食+酮酸酮酸 2005修订版修订版合并营养不良的合并营

13、养不良的HD,CAPD第44页/共65页低蛋白饮食+酮酸的益处补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢增加脂酶活性，改善脂代谢减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展进展慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质 饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益第45页/共65页第46页/共65页第47页/共65页影响患者顺应性的因素

14、影响患者顺应性的因素顺应性顺应性患者的鼓励患者的鼓励社会问题社会问题饮食的实用性饮食的实用性- - 限制的范围限制的范围- - 个人饮食习惯个人饮食习惯- - 当地饮食习惯当地饮食习惯 营养师营养师内科医生内科医生/ / 肾脏科医生肾脏科医生第48页/共65页第49页/共65页透析治疗的目标第50页/共65页常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量透析方式透析方式中国中国NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白质蛋白质摄入摄入g/(kg d)HD1.21.2(HBV50%)1.21.4(HBV50%)1.1CAPD1.21.31.21.3(HBV50%)1

15、.21.5(HBV50%)1.2热量摄热量摄入入kcal/(kg d)HD和和CAPD60岁岁:3560岁岁:303560岁岁:3035353535(PD)HBV.高生物价蛋白；高生物价蛋白；HD.血液透析；血液透析；CAPD.腹膜透析；腹膜透析；ESPEN2006年欧洲临床营养代谢学会；年欧洲临床营养代谢学会；EBPG2007年欧洲最近实践指南年欧洲最近实践指南第51页/共65页第52页/共65页平衡。平衡。第53页/共65页第54页/共65页正肾性贫血。氧化应激和炎症状态正肾性贫血。氧化应激和炎症状态等，减少心血管并发症。等，减少心血管并发症。第55页/共65页第56页/共65页第57页/

16、共65页第58页/共65页v复诊频率复诊频率CRF门诊患者必须每门诊患者必须每 4-6 周复诊一次周复诊一次(依据依据CRF进展和开进展和开 同用药剂量而有不同同用药剂量而有不同)v营养师需要检查的指标营养师需要检查的指标所有人体测量参数和所有人体测量参数和饮食建议饮食建议 (例如：热卡摄入，蛋白限制，碳水化合物，脂例如：热卡摄入，蛋白限制，碳水化合物，脂 肪，钾肪，钾,钠等钠等)，提供病人食谱计划，提供病人食谱计划v肾内科医生需检查的指标肾内科医生需检查的指标血尿指标血尿指标(尿素，肌酐，白蛋白等尿素，肌酐，白蛋白等)调整酮酸剂量调整酮酸剂量影响患者顺应性因素的解决方案影响患者顺应性因素的解

17、决方案第59页/共65页nCKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题第60页/共65页食吗？何时应当开始给予低蛋白食吗？何时应当开始给予低蛋白饮食？所有饮食？所有CKD患者都按照一个患者都按照一个标准给予低蛋白饮食吗？标准给予低蛋白饮食吗？第61页/共65页全一样吗？全一样吗？9.应用低蛋白饮食能够延缓应用低蛋白饮食能够延缓CKD进进展吗？为什么有的研究未发现此展吗？为什么有的研究未发现此种作用？种作用？第62页/共65页营养不良治疗的难度取决于其机制的复杂性分类分类蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强尿毒症本身尿毒症本身尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积系统性炎症系统性炎症内分泌激素紊乱内分泌激素紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒病生理因素病