腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石的临床研究

1、腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石的临床研究李文(中山市横栏医院广东中山528400)【摘要】目的 通过与开腹肝叶切除术进行对比研究，评估腹腔镜下进行肝叶切 除术治疗肝内胆管结石的临床疗效。方法40例肝内胆管结石病人接受腹腔镜肝 切除术，除去2例中转开腹的病例，38个病例组成腹腔镜组。同期36例肝内胆 管结石病例具有腹腔镜肝切除术适应证，选择开腹肝叶切除术，组成开腹组。结 果 腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石术后住院时间和禁食时间短，术后转氨酶 升高程度显著低于开腹组，白蛋白水平显著高于开腹组(p<0.01)o手术时间、 术中出血量两组相似，无显著性差异(p&gt；0.05)

2、o除开腹组发生2例胆漏外， 无其他并发症，两组均无围手术期死亡。结论腹腔镜下肝叶切除术是治疗肝 内胆管结石的一种安全可行可供选择的微创术式，但仍有局限性。【关键词】腹腔镜肝叶切除肝内胆管结石开腹【中图分类号jr657.4+2【文献标识码ja【文章编号)2095-1752(2012) 17-0092-02腹腔镜技术由于具有手术创伤轻、术后恢复快等优点，已被广泛地应用 于腹部外科疾病的治疗。尤其像腹腔镜胆囊切除术、胃底折叠术等较简单的手术 己经取代了开腹手术，成为标准手术方式。国内腹腔镜肝切除术由周伟平教授最 早于1994年报道，手术方式为左肝外叶切除术。我们从2000年开始开展腹腔镜 肝切除术，

3、2005年将这种技术应用到肝内胆.管结石的治疗，木研究评估这种技 术治疗肝内胆管结石的安全性和可行性，以供各位同道借鉴。1材料与方法1.1对象和分组从2005年至2010年间，共40例肝内胆管结石的病人接受了腹腔镜肝 切除术，除去2例中转开腹的病例，38例病例组成腹腔镜组。1.2纳入标准腹腔镜肝切除的手术适应证：单侧肝内胆管结石；同时伴不可逆的单侧 病变，如胆管狭窄、肝实质纤维化或萎缩。1.3研究设计行腹腔镜肝切除的病人和开腹肝切除的病人进行对比：手术吋间、术中 出血量、术后住院吋间、术后禁食吋间、并发症发生率和死亡率、术后转氨酶水 平、胆红素水平、白蛋白水平等。随访通过诊治记录、信件、电话等

4、方式获得。 数据进行统计学分析，采用t检验 chi-square检验和fisher’s exact检验， p<0.05认为有统计学意义，统计学分析使用spss11.5统计学分析软件。1.4手术方法腹腔镜肝切除组，采用腹腔镜刮吸法切肝技术。断肝主要手术器械是腹 腔镜彭氏多功能手术解剖器(lpm0d)o腹腔镜手术全部采用全麻。患者仰卧位, 常规充入c02气体形成14 mmhg气腹。插入腹腔镜后，常规检查腹腔，术中腹 腔镜超声再次探查确认结石情况并予定位。用lpmod在肝表面烧灼作预定切除 线，刮吸法解剖肝实质，断面上小的出血直接用电凝止血。肝实质组织、创面渗 血及

5、电凝产生的烟雾在手术的同时由lpmod吸除，以保持手术视野的清晰。釆 用钝性解剖法，肝脏的管道可以安全地暴露，较大的管道施钛夹或可吸收夹后切 断。对于较粗大的管道，也可以用内镜下切割吻合器(endo-gia)o扩张的胆管予 以缝扎。为了弥补腹腔镜手术中术者无法触摸肝断面的缺点，需要使用术中超声 来帮助确认切面及其周围的情况。肝叶切除后，通过胆囊管插管进行术中胆道造影。如果合并肝外胆管结 石，需行腹腔镜胆总管切开取石探查。通过胆道镜取出结石，并留置t管。对于 既往行胆囊切除术的病例，即使术前影像学检查未见胆总管结石，亦行胆总管切 开探查，行t管造影。若造影发现肝创面存在胆漏，可用电凝烧灼或用钛夹

6、夹闭。 常规切除胆囊。利用2个5 mm的助手操作孔，连成35 cm的一个切口，将结 石及切除肝标本放入标本袋，从小切口取岀。于肝创面附近放置腹腔引流管，根 据引流量的情况，13d拔腹腔引流管。在开腹组，利用彭氏多功能手术解剖器 (pmod)行刮吸法断肝，ii常规胆总管切开探查，t管引流。两组病人的残石均通 过术后胆道镜取石，各组具体手术方式见表表1腹腔镜组和开腹组的手术方式*1例合并胆管癌，第vi, vn段切除2结果手术吋间和术中岀血量两组间没有显著差异，术后住院吋间)和禁食时 间腹腔镜组明显短于开腹组(p<005,表2)。腹腔镜组中1例肝内胆管结石继 发胆管细胞癌，1例病人因为

7、既往行开腹手术腹腔粘连严重，无法行腹腔镜切除 而转开腹手术。无气体栓塞发生。术后6例病人发现残留结石，腹腔镜组3例， 开腹组3例。除开腹组1例外，其它5例病人的残留结石术后由胆道镜顺利取出。 总共6例发生并发症，腹腔镜组2例(5.2%),开腹组3例(m.1%)。腹腔镜组中发 生胆漏的病例需要再次手术，开腹组中胆漏的病例症状较轻，经过充分引流后治 愈;并发包裹性积液的病例b超引导下经皮穿刺置管引流。两组病人术后随访2 41个月。腹腔镜组中术中发现胆管细胞癌的患者死于肿瘤复发。腹腔镜组中没 有结石复发，开腹组中1例结石复发。术后实验室检查结果发现术后转氨酶升高 程度，腹腔镜组明显低于开腹组(p&a

8、mp;lt;0.05)；术后白蛋白水平腹腔镜组明显高于 开腹组(p<0.05)；术后胆红素水平两组间没有显著差异(p>0.05),见表3。3讨论肝切除术是治疗肝内胆管结石唯一的根治性手术，肝叶切除术安全有效, 具有并发症少、结石清除率高、远期结石复发低的特点1-2o经皮肝穿刺也被运 用于肝内胆管结石的治疗，但对于合并肝内胆管结石的病例，经皮肝穿刺技术有 比较高的结石复发和残留，并易引起胆管炎。经皮肝穿刺技术的指证应该限于不 伴有或仅有轻度胆管狭窄的病例3-4o术后可用胆道镜检查并取出胆管结石，这 有助于降低结石残留率。此外，在动物结石模型的实验中，有研究者尝试用化学

9、 方法栓塞胆管以达到化学性肝叶切除的目的。他们发现，这可以防止结石复发 5-6o本研究发现腹腔镜肝叶切除在手术吋间、术中出血和术后并发症方面并没 有显著增加。虽然腹腔镜肝叶切除的手术吋间长于开腹手术，但这种差异是不显 著的。我们认为这与腹腔镜切肝技术不够成熟有关，腹腔镜手术的微创性会缩短 术后禁食和住院吋间。在术后的肝功能方面，腹腔镜组肝功能损伤轻（显著的低 血清转氨酶、高血清白蛋白）。本研究中两组结石清除率都令人满意。腹腔镜超声的应用不仅可以弥补 腹腔镜手术没有的手感，在肝实质深部结石的探查和定位优于开腹手术双手的触 诊。总的来说，通过利用刮吸法，腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石是一个安全的 手

10、术。肝断面上直径大于2 mm的管道可以用钛夹夹闭，小于2 mm的管道可用 电凝烧灼。在随访中，腹腔镜组有1例合并胆管癌的病例死于肿瘤复发。由于结 石和狭窄的胆管在肝切除时被一并切除，两组的结石复发率都较低。两组病例术 后均没有胆管炎发生，这是由于没有肝外胆管狭窄及不可逆病灶的切除。参考文献1 . caixj, yu h, lian gx, wangyf, lin lz, zhang yh, chen jd,wangf, lilb, peng sy laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration:54 cases reported. zh

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