发热待查的临床思维

1、会计学1发热待查的临床思维发热待查的临床思维u信息不够信息不够u技术水平有限技术水平有限 患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某院，经输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？ 术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰能0.5 Q8H？取出支架。 血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏感。 第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6 诊断是什么？ 术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39度。白细胞又上

2、升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H. 如何处理？ u 感染了新的病原体或出现新的感染u病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药u药物热（对青霉素过敏） u 无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常u 尿常规正常，支架已取u 深静脉置管已拔u 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？）u 肝区轻叩头（肝脓肿？）u 杨梅舌：念珠菌感染？ u 心超u 肝脏、肾周CT或B超u 复查血常规、CRP、PCT u 泰能改0.5 Q6Hu 万古霉素或替考拉宁或斯沃u 氟康唑针200mg QD 病人是否发热？病人是否发热？感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G

3、G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯调 整根据耐药状况、病情严重程度根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素Yes一、患者有没有发热？一、患者有没有发热？发热的定义：发热的定义： 人体正常体温范围：人体正常体温范围： 1919世纪，世纪，Carl Reinhoid Carl Reinhoid August WunderlichAugust Wunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量万次的腋温测量 平均体温平均体温37.0 37.0 ，波动范围，

4、波动范围36.236.237.537.5早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高点最高 发热的定义发热的定义: : 当机体在致热源作用下或各种原因引起当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（发热（FeverFever） 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化程度之分：程度之分：低热低热(=38)(41)(41)发热分类发热分类时间之分：时间之分： 短程发热：短程发热：1 1个月内个月内 中程热：中程热

5、：1-31-3个月个月 长程热：长程热：33个月个月24小时体温相差超过小时体温相差超过1，但最低点未达正常，但最低点未达正常体温恒定地维持在体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过小时之内体温波动范围不超过1度度24小时体温波动于高热于常温之间小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热发热数日，退热1日，又发热数日日，又发热数日发热无规律发热无规律见于败血症、风湿见于败血症、风湿热、重症

6、肺结核及热、重症肺结核及化脓性炎症等化脓性炎症等见于大叶肺炎、见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等淋巴瘤等见于回归热、霍见于回归热、霍奇金病、周期热奇金病、周期热等等见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于结核病、风湿见于结核病、风湿热、支气管肺炎、热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等

7、主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理发热的机制二、感染性还是非感染性？二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查病史、症状、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血

8、细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛

9、风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见u有一病人反复发热有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大年伴肝脾明显肿大 追问病史：追问病史：5年前的工作：养奶牛年前的工作：养奶牛10年年u全科病人发热近全科病人发热近2月，从余杭转来月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的追问病史：卖羊肉串的u在越南做生意，近在越南做生意，近1周畏寒、高热周畏寒、高热白细胞正常，白细胞正常，CRP增高增高u20年前有年前有IgA肾病，发热第三天入院，肾病，发热第三天入院， CRP大于大于200mg/L，是感染吗？，是感染吗？u患者男性，25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发1周

10、现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天1月发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现白塞病白塞病u患者，女性，患者，女性，82岁，发热岁，发热1月余，白细胞月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药岁，发热半月余，使用抗菌药物

11、疗效不佳，白细胞正常物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎u患者患者37岁，反复发热岁，反复发热4月余，查体发现：心脏月余，查体发现：心脏杂音杂音颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBESBE口腔溃疡口腔溃疡/ /面部皮疹面部皮疹 SLESLE出血点出血点SBESBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBESBE（足部检查意义相同）（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前

12、列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质TBTB、CACAHIVHIV系统性血管系统性血管炎炎肝肿大肝肿大淋巴瘤淋巴瘤肝脓肿肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿瘤消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病35患者，男，患者，男，37岁，反复发热岁，反复发热4月余月余3637先天性心脏病先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心

13、内膜炎：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤房间隔膨出瘤双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶）瓶）血常规及中性分类CRPNAPPCT?区分感染、非感染帮助判定病原体（满分为（满分为400分，正常人一般积分值约为分，正常人一般积分值约为50 分）分）CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。在许多急性感染

14、时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断抗菌药物治疗。Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT快速、高特快速、高特异性的增长异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到小时即可检测到其水平的增长其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小小时时,可以快速反映治可以快速反映治疗效果疗效果CRP价值价值 半衰期为半衰期为19小时

15、小时 CRP值的升高滞后值的升高滞后炎症活动变化炎症活动变化12小小时左右时左右 患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常规WBC+ 患者出现尿痛，伴低热CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院 出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院 一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5左右伴畏寒，体温高时伴头痛 患者仍反复发热，39.5左右2008.7.9入住我院 患者，老年男性患者，老年男性 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素因自

16、身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素有感染的危险因素 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 血象明显升高，血象明显升高，CRPCRP升高升高 首先需考虑败血症首先需考虑败血症泰能泰能0.5 q8h磷霉素磷霉素4.0 q8h压力压力230mmH230mmH2 2O O 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排可能性大，炎症待排 出现漏出现漏脾隐窝脾隐窝7*1cm积液积液高热高热CRP很高很高PCT基本正常基本正常血培养血培养1次：次：CRKP582012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92

17、.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度 2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌07-17特治星特治星4.5g iv-vp q8h + 07-23斯沃斯沃 0.6 ivgtt q12h ？导管相导管相关血流关血流感染感染肺部感肺部感染染腹腔感腹腔感染染痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆

18、菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药选择有效的抗菌药物治疗！物治疗！外观 黄色清晰度 微混李凡他试验 弱阳性有核细胞 3-4/ul红细胞 +/ul外观 黄色清晰度 混浊 脓细胞 +红细胞 1-2/ul2012. 7. 17 肺部肺部CT CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%) 67.0%08-0208-0308-0408-050

19、8-0608-0708-083836u流行病学调查资料流行病学调查资料u疾病的特征表现疾病的特征表现u获得病原资料获得病原资料涂片检查涂片检查通过培养通过培养免疫学技术免疫学技术分子生物学技术分子生物学技术病理活检病理活检抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜

20、血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响48hHAP 早期早期5天天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP 中期中期5天天HAP 晚期晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数天数35101520CAP48h 多为非多重耐多为非多重耐药菌药菌 预后好预后好肺炎支原体G+菌

21、为主菌为主, G-菌比例较菌比例较早发性早发性HAP低低20多为多重耐药菌株多为多重耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416 组织涂布区域长出组织涂布区域长出少量菌落，经分纯少量菌落，经分纯鉴定后为鉴定后为表皮葡萄表皮葡萄球菌。球菌。血平板血平板罗氏培养基罗氏培养基 组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用16S rRNA分子鉴定为分子鉴定为 Nocardia brasiliensis （巴西诺卡菌，巴西诺卡菌，99

22、%）u流行病学资料流行病学资料u耐药的危险因素耐药的危险因素u实验室明确耐药菌实验室明确耐药菌通过培养获得病原菌通过培养获得病原菌 和药敏和药敏 通过常规药敏方法通过常规药敏方法 分子生物学技术检测耐药分子生物学技术检测耐药基因基因ChlAmpEryStrTetDisk Diffusion TestAll(1651)E. coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter, Serratia (175)ESBL +?1617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(

23、5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. 0.010.020.030.040.050.060.070.080.022222E.coli (All)E.coli (HA)E.coli (CA)P0.001P0.001P=0.001北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248年龄年龄性别性别合并症合并症初始感染

24、部位初始感染部位临床表现临床表现长期的照顾机构长期的照顾机构临床诊断是：临床诊断是： 1 1、细菌感染性腹泻、细菌感染性腹泻 2 2、细菌感染性腹泻继发败血症、细菌感染性腹泻继发败血症大便常规大便常规1、第三代头孢菌素：曲松、第三代头孢菌素：曲松or他定他定2、碳青霉烯类、碳青霉烯类3、复合制剂：特治星、复合制剂：特治星or舒普深舒普深4、联合用药：碳青霉烯类、联合用药：碳青霉烯类 加耐药阳性菌药物加耐药阳性菌药物头孢曲松头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类（泰能碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h）ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008社区获得性产社区获得性产ESBLsESBLs大肠埃希菌感染大肠埃希菌感染危险因素危险因素7月月25日血培养产日血培养产ESBLs大肠埃希菌大肠埃希菌胆道感染胆道感染泌尿道感染泌尿道感染腹腔感染腹腔感染肝脓肿肝脓肿等感染等感染没有继发没有继发 severe sepsis septic shock可以首选可以首选高剂量的高剂量的复合制剂复合制剂，疗效不，疗效不佳时改为佳时改为碳青霉烯碳青霉烯类类抗菌药物对产ESBLs