经皮气管切开术在ＩＣＵ的临床应用

1、经皮气管切开术在ic u的临床应用许军罗亮汪明灯(南京医科大学附属无锡市第二人民医院无锡214002)【摘要】目的：观察经皮扩张气管切开术在危重患者的临床疗效。方法：20例 患者采用经皮扩张气管切开术，另26例采用传统气管切开术，比较经皮气管切 开术和传统气管切开术的手术时间、术中出血量、相关并发症。结果：pdt组的 操作时间、切口大小、术中出血量、相关并发症等比较，两组差异有统计学意义 (p<0. 05)。结论：经皮扩张气管切开术较传统气管切开术是一种更快捷有效、 准确性更高、并发症更少的人工气道建立方法，在重症监护病房(leu)中有较大的 临床应用价值。【关键词】经皮气管切开

2、术；i cu；临床应用【中图分类号】r459.7【文献标识码】b【文章编号】1008-6455 (2010) 09-0291-01 经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy, pdt)因其较 传统的气管切开术(open tracheostomy, 0t)具有操作简单，手术时间短、出血量 少、疤痕少等特点，近10年来广泛应用于icu的气道管理。作者在医院于2007 年10月至2010年10月共做pdt20例，并与同时间应用单纯0t 26例进行比较， 结果报告如下：1临床资料11 一般资料：pdt组20例，男16例，女4例，年龄38-81岁，平均

3、 年龄50±9岁，其中重型颅脑外伤11例，脑血管疾病3例，慢性阻塞性 肺疾病并呼吸衰竭3例，急性呼吸窘迫综合征(ards)3例，apchei1评分(19. 23±9. 56)分，气管切开前均气管插管。0t组26例，男18例，女 8例，年龄3389岁，平均年龄46±6岁，其中重型颅脑外伤13例，脑血 管疾病6例，copd并呼吸衰竭4例,ards 3例,apache ii评分(1873±6. 24) 分，气管切开前也均气管插管。pdt手术由重症监护室经过培训的同一组医师完 成，0t组由五官科专科医师完成。两组患

4、者上述危重程度比较无明显统计学差 异。1. 2材料：英国portes经皮扩张气管切开术简装件。1. 3pdt的操作方法：负压吸取气管内分泌物，首先将气管插管气管导 管退至距门齿18-20cm处，避免穿刺针刺入气管导管。此吋应切记已经口或经鼻 插入的气管导管退至声门以上，会造成无自主呼吸患者出现严重缺氧。患者平卧, 肩部垫起使颈过伸、头后仰。选用英国portes经皮扩张气管切开术简装件以常规 消毒、局麻，在第一软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约5cm的横切 口，经切口穿刺，见突破感后冋吸有大量气泡涌出，明确穿刺套管针在气管内后， 拔出针芯，置人导丝后，再拔除套管扩张器后用气管扩张钳顺着导丝再

5、次扩开颈 前组织和气管前壁后退出，将气管插管套管延这导丝送人气管，拔出插管管芯和 导丝，确认气管插管位置正常后，将气囊充气，固定气管插管。1. 4统计学方法：实验数据采用spss 10.0软件包进行分析，计量资料 采用x±s表示。两组均数的比较采用t检验，构成情况的比较采用χ2 检验。2结果2. 1两组患者构成情况的比较采用χ2检验均无明显统计学差异。2. 2手术所需时间、切口大小、术中出血量的比较见表2. 3两组出现皮下及纵隔气肿、气胸、切口感染、套管滑出等并发症 比较有显著差异性（p<0 05）,见表2。3讨论3. 1传统

6、的气管切开术具有创伤大、手术耗时长、术中患者耐受性差 及并发症多（如大岀血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等）等缺 点14。如何提高气管切开术的安全性，一直是人们探索的课题。sheldon等 于1950年提出了经皮扩张气管切开术，以后又经不断改进，目前主要有三种方 法应用于临床，即ciaglia法（用多个或单个扩张器）、portex（用特殊设计的扩张钳） 和fanfoni（经咽部气管切开），portex为临床最常用手术方法。pdt主要并发症 是术中出血、损伤气管后壁出现气管食管痿，气管导管移动、皮下气肿及窒息, 最严重者为致死性大出血及心跳骤停。pdt总并发症发生率，远远低于0t发生

7、 率。pdt术中出血主要为穿刺点选择不当导致：位置低于第5气管软骨环； 对颈部解剖不够熟悉。国外研究显示，对颈部血管解剖熟悉程度与岀血直接 相关，而且有些大出血需要外科手术解决。2%12%人群中存在甲状腺最下级 动脉，即naubauer’s动脉，如果不认识该解剖变异将会带来致命性出血。 另外较严重并发症之一是气管套管脱出，因此，气管切开位置尽管靠近环状软骨, 该部位气管较为固定，且不易损伤甲状腺峡部；近几年来，采用在纤维支气管镜 监测下行pdt,大大降低了 pdt的并发症。近几年来，越来越多的icu病人应用pdt替代0t,主要原因是pdt费 吋短，岀血量少，创伤轻微，气道管

8、理建立迅速。且该方法一般icu医生或内科 医生经短期培训在助手协助下即可独立完成7。手术创伤小，疤痕轻微，也为 特殊职业人士美容要求提供了更好的选择。因此，pdt为icu病人迅速安全建成 人工气道提供了一种可靠方法，值得推广。参考文献1 王守森，王如密，张锡增，等气管切开术中意外的临床反思中国急救医学,2002, 22 (1)： 47-482 高福泉，颜卫峰，赵铭山，等经皮扩张气管切开术治疗危重患者的临床应用 价值山东医药，2006, 46 (10)： 103 李春雨，贾晋太气管切开技术微创化发展历程中华医史杂志，2005, 35(2)： 111-1134 李文雄，陈惠德，王小文，等经皮扩张气管切开术在危重病人的应用中 国急救医学，2000, 20 (11)： 661王小文，赵松，陈秀凯，等.重新评介经皮扩张气管切开术在外科危重患者 中的应用(j).中国危重病急救医学,2007, 19(2)： 107-1086king d, shlugman d, satya-krishna r, etal. preventing bleeding complieationsinpereutaneous tracheostomy- anotherrole for portable ultrasoun