多器官功能障碍综合症

1、多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院肾脏病医院肾移植科肾脏病医院肾移植科 侯军侯军 副教授副教授病例一 2007年8月12日上午，昆明市儿童医院重症病房，医生拿出了3份死亡医学证明书，上面清晰地标明了病人死亡的时间：11日晚8点、11日晚10点、12日凌晨4点耿家的3个孩子4岁半的女孩阿荣、6岁的男孩阿秋和10岁的男孩阿强，永远地离开了这个世界。而他们的父亲，39岁的耿吕宽也在这个下雨的夜晚，在病床上撒手人寰。而他们死亡的原因全都一致：毒蕈中毒毒蕈中毒，多器官功能衰竭。，多器官功

2、能衰竭。 病例二 在番禺区人民医院住院三天后，李焕影病情继续加重。2004年3月30日，家人征求院方同意后转院至第一军医大学珠江医院。在该院3月31日开据的病历记录上称“患者缘于2004年3月24日于较剧烈运动后突感胸闷、心悸，抗病毒治疗后无好转3月31日下午心跳、呼吸停止”。诊断为：急性重症病毒性心肌炎，心源性休克，多器官功能衰竭。 一、定义多器官功能多器官功能障碍综合征（障碍综合征（MODSMODS） 急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。旧称序贯发生功能障碍。旧称MOFMOF、 MSOFMSOF。 时间：各种感染或时

3、间：各种感染或/ /非感染因素损害机体非感染因素损害机体24h24h后发生的；对于发病后发生的；对于发病24h24h因器官衰竭死亡（猝死）归于复苏失败，不归为因器官衰竭死亡（猝死）归于复苏失败，不归为MODSMODS。 发病基础：过去认为是由全身严重感染引起的，实际是全身炎症发病基础：过去认为是由全身严重感染引起的，实际是全身炎症反应综合征（反应综合征（SIRS），也可由非感染疾病诱发。），也可由非感染疾病诱发。二、病因任何引起全身炎症反应的疾病均可诱发任何引起全身炎症反应的疾病均可诱发 各种外科感染性病变引起的脓毒症：梗阻性化脓性胆管炎各种外科感染性病变引起的脓毒症：梗阻性化脓性胆管炎 、急

4、性腹膜炎、急性腹膜炎 创伤、烧伤或创伤、烧伤或大手术致失血、失液过多大手术致失血、失液过多 合并脏器坏死或感染的急腹症：出血坏死性胰腺炎合并脏器坏死或感染的急腹症：出血坏死性胰腺炎 、绞、绞窄性肠梗阻等窄性肠梗阻等 各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏后各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏后 肢体、组织或器官缺血肢体、组织或器官缺血再灌注损伤再灌注损伤 医源性因素，如输血、输液、药物或机械通气医源性因素，如输血、输液、药物或机械通气患有某些疾病的病人易发生患有某些疾病的病人易发生MODSMODS：u冠心病、肝硬化、肾病等慢性病变；冠心病、肝硬化、肾病等慢性病变；u糖尿病糖尿病u免疫功能低下：肿瘤患者普

5、遍接受放疗免疫功能低下：肿瘤患者普遍接受放疗和化疗；器官移植患者和化疗；器官移植患者 三、发病机制SIRS是主要发病基础炎症介质、细胞因子的参与，机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应，形成瀑布效应，加剧SIRS，导致MODS。促炎介质与抗炎介质失衡促炎介质与抗炎介质失衡 促炎介质：激发细胞的防御能力、对抗感染、促进组织修复。如过度促炎介质：激发细胞的防御能力、对抗感染、促进组织修复。如过度释放可加剧炎症过程导致释放可加剧炎症过程导致SIRS。 抗炎介质：下调促炎介质的生成，控制炎症的过度发展。抗炎介质：下调促炎介质的生成，控制炎症的过度发展。 促炎介质占优势，出现促炎介质占优势，出

6、现SIRS及持续过度的炎性反应；抗炎介质占优势及持续过度的炎性反应；抗炎介质占优势，出现代偿性抗炎性反应综合症引起免疫功能瘫痪。，出现代偿性抗炎性反应综合症引起免疫功能瘫痪。肠道屏障功能障碍和细菌移位肠道屏障功能障碍和细菌移位 肠道缺血再灌注损伤肠道缺血再灌注损伤 屏障功能屏障功能受损受损 细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位 内内皮细胞活化皮细胞活化 炎性介质、细胞因子炎性介质、细胞因子释放释放 启动启动SIRS四、临床表现和诊断p速发型速发型：原发打击原发打击24h后发生的后发生的MODS，如：，如：ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。 原发病急症且严重原发病急症且严重 与原发打击（损

7、伤、休克）的严重程度和机体的易与原发打击（损伤、休克）的严重程度和机体的易感性有关感性有关p迟发型迟发型：一个重要器官或系统的功能障碍，一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较为稳定的维持时间，继而发生更经过一段较为稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。多的器官、系统功能障碍。 继发感染或存在持续的细菌、毒素或抗原刺激继发感染或存在持续的细菌、毒素或抗原刺激 二次打击及机体代偿能力丧失二次打击及机体代偿能力丧失MODS与慢性疾病致多器官功能损害区别 两者都表现为器官功能障碍 发病因素、发病机制、病理过程与预后转归不同。治疗方法也有很大区别 MODS指健康人群(多发生青壮年)，突遭上

8、述危险因素的打击而发病。 MODS一旦治愈，不会复发和留有后遗症 慢性器官功能障碍和老年多器官衰竭与发病前存在心、肺、肝、肾、脑慢性疾病或老年由于器官储备和代偿功能差有关。可反复发作或缓解，最终死亡MODS诊断依据 危险因素（病因）-已述 SIRS临床表现 两个或以上器官功能障碍严重的SIRS 表现 全身表现：T38或30次min；HR90次min；意识改变；水肿或液体正平衡(20 mlkg的时间超过24 h)。 代谢紊乱：常表现为高代谢、高糖血症(7.7 mmolL)和高乳酸血症(3 mmolL)。 心血管功能紊乱：低血压（SBP90 mm Hg，MAP70 mmHg或成人SBP下降40 m

9、m Hg)，混合静脉血氧饱和度3.5 L/minm2。 过度炎症反应：WBC12109L或10；CRP正常值+2个标准差。多系统器官功能障碍低氧血症(Pa02Fi02300)，ARDS急性少尿，尿量44.2mol/L进行性黄疸，总胆红素68.4mol/L血小板计数3mmol/L，神经肌肉传导障碍，低血压神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷、心跳骤停。、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷、心跳骤停。 低钠血症：低钠血症： ARF水潴留致稀释性低钠血症水潴留致稀释性低钠血症 呕吐、腹泻、大量出汗，钠丢失过多呕吐、腹泻、大量出汗，钠丢失过多 钠泵障碍，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠泵障

10、碍，细胞内钠不能泵出，细胞外液Na+含量下降含量下降 肾小管功能障碍，钠再吸收减少肾小管功能障碍，钠再吸收减少 高磷血症和低高磷血症和低Ca血症：血症：血磷血磷 ，60-80%磷转向磷转向肠道排泄，与肠道排泄，与 钙结合钙结合 磷酸钙磷酸钙 低钙血症低钙血症 肌肉抽搐，加重高肌肉抽搐，加重高K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用 低氯血症：低氯血症：氯与钠是在相同比例下丢失，大量出氯与钠是在相同比例下丢失，大量出汗，呕吐汗，呕吐 酸中毒：酸中毒：代酸是少尿期主要病理生理改变之一代酸是少尿期主要病理生理改变之一l原因：原因： 酸性代谢产物排泄障碍酸性代谢产物排泄障碍 无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积

11、无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积 肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，分泌肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，分泌H+及及其与其与NH3结合的功能减退。结合的功能减退。l 临床表现：呼吸深快、呼气有烂苹果味，胸闷临床表现：呼吸深快、呼气有烂苹果味，胸闷、烦、烦 燥、乏力、意识模糊，严重时血压下降、燥、乏力、意识模糊，严重时血压下降、心律失常心律失常 u 代谢产物积聚代谢产物积聚 氮质血症：蛋白代谢产物不能经肾排泄，氮质血症：蛋白代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中。血内酚、胍等毒性含氮物质积聚于血中。血内酚、胍等毒性物质蓄积，形成尿毒症。物质蓄积，形成尿毒症。 临床表现：乏力、恶心、呕吐、头痛、烦临

12、床表现：乏力、恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包躁、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 。u 全身并发症全身并发症中毒症状中毒症状 出血倾向：血小板质量下降、凝血因出血倾向：血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠倾向。皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血、道出血、DICDIC 高血压、心衰、肺水肿、脑水肿高血压、心衰、肺水肿、脑水肿 心律失常、心肌病变心律失常、心肌病变 尿毒症性肺炎、脑病尿毒症性肺炎、脑病多尿期u 少尿后少尿后7-14天，天，

13、24h尿量增至尿量增至400ml以上，多尿期的开始以上，多尿期的开始，约，约2周。周。u 开始开始1周内为早期多尿阶段，尿量增加，但血周内为早期多尿阶段，尿量增加，但血Bun、Cr和和K+继续上升。尿毒症并未改善，甚至有进一步恶化的继续上升。尿毒症并未改善，甚至有进一步恶化的可能。可能。u 肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加，出现低血肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加，出现低血K+、Na+、Ca2+、Mg2+和脱水现象。仍处于氮质血症和水、电解和脱水现象。仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态，易发生感染。可因低血质失衡状态，易发生感染。可因低血K+或感染死亡。或感染死亡。u 血尿素氮、肌酐开始下降，即进

14、入后期多尿。血尿素氮、肌酐开始下降，即进入后期多尿。尿量增加的方式：突然增加：少尿或无尿突然增加：少尿或无尿5-7天后，尿量突然增至天后，尿量突然增至1500ml/d以上以上逐步增加：逐步增加：7-14天后开始多尿，尿量每天增加天后开始多尿，尿量每天增加200-500ml缓慢增加：尿量增至缓慢增加：尿量增至500-700ml/d，停滞不增，停滞不增，提示预后差提示预后差 25%的病例死于多尿期处理不当，主要并发的病例死于多尿期处理不当，主要并发症为低血钾和感染症为低血钾和感染非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭 每日尿量常超过每日尿量常超过800800mlml。 血肌酐呈进行性升高，与少尿型相

15、比，其升血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。高幅度低。 严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。发生率亦较低。 临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。后相对为好。诊断及鉴别诊断u 详细讯问病史及体格检查有无肾前性因素、有无引起肾小管坏死的病因、有无肾后有无肾前性因素、有无引起肾小管坏死的病因、有无肾后性因素。性因素。 体格检查注意有无颜面及肢体水肿，有无颈静脉充盈等。体格检查注意有无颜面及肢体水肿，有无颈静脉

16、充盈等。心脏听诊可了解有无心衰。心脏听诊可了解有无心衰。u 尿量及尿液检查 每小时尿量每小时尿量 尿液物理性状尿液物理性状 ：尿色改变、有无血尿：尿色改变、有无血尿尿比重或尿渗透压：肾前性尿比重或尿渗透压：肾前性ARF尿比重、尿渗透压高；尿比重、尿渗透压高；肾性肾性ARF为等渗尿为等渗尿尿常规：宽大、棕色肾衰管型提示尿常规：宽大、棕色肾衰管型提示ATN ，大量，大量RBC管型管型提示急性肾小球肾炎，提示急性肾小球肾炎，WBC管型提示急性肾盂肾炎管型提示急性肾盂肾炎 u 血液检查 血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能质性肾炎的可能 血

17、尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进行性升高血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐血肌酐升高升高44.288.4molL 血清电解质测定血清电解质测定 pH或血浆或血浆HCO3-测定测定 u 影像学检查用于用于肾后性肾后性ARF的诊断的诊断:B超、超、 ECT、 X线线、CT、输尿管插管逆行尿路造影、磁输尿管插管逆行尿路造影、磁共振水成像。共振水成像。u 肾穿刺活检：诊断病因不明的肾诊断病因不明的肾性性ARF。补液试验少尿、血肌酐升高少尿、血肌酐升高中心静脉压中心静脉压 低低 正常正常 高高 输液输液 无反应无反应 甘露醇甘露

18、醇 无反应无反应 利尿剂利尿剂 有反应有反应* * 有反应有反应* * 有反应有反应* * 无反应无反应 继续补液继续补液 继续应用继续应用 继续应用继续应用 按按ARF处理处理 5%甘露醇甘露醇 利尿剂利尿剂肾前性和肾性ARF的鉴别 输液：输液： 30-60min内输入内输入250ml-500ml 5%葡萄糖或葡萄糖盐水葡萄糖或葡萄糖盐水 有反应：尿量超过有反应：尿量超过40-60ml/h 甘露醇：甘露醇：12.5-25g，10-15 min内输入内输入 利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米4mg/kg静注静注 心肺功能不全禁作此试验心肺功能不全禁作此试验补液试验方法及判定补液试验方法及判定血液及尿

19、液检查指标诊断指标诊断指标肾前性肾前性肾性（缺血性）肾性（缺血性）尿比重尿比重1.0201.010尿渗透量（尿渗透量（mmol/l）500300尿钠浓度（尿钠浓度（mmol/l）1020尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐4020尿尿素氮尿尿素氮/血尿素氮血尿素氮83血尿素氮血尿素氮/血肌酐血肌酐2010 15肾衰竭指数肾衰竭指数11钠排泄分数钠排泄分数11尿沉渣尿沉渣透明管型透明管型棕色颗粒管型棕色颗粒管型预 防 注意高危因素：严重创伤、较大的手术注意高危因素：严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质性物质 等均应及时处理等均应及时处理 积极纠正水

20、、电解质和酸碱平衡失调，积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生发生 慎重使用肾毒性抗生素慎重使用肾毒性抗生素 对严重软组织挤压伤及误输异型血对严重软组织挤压伤及误输异型血l 积极处理原发病积极处理原发病l 纠正低血压纠正低血压l 甘露醇利尿，保持肾小管通畅甘露醇利尿，保持肾小管通畅l 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 碱化尿液，防止血碱化尿液，防止血红蛋白管型形成红蛋白管型形成 进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，

21、术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。使少尿型能。使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量血浆流量 出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性性和肾性ARF，又可能预防肾前性又可能预防肾前性 ARF发展发展为肾性为肾性ARF 治治 疗疗少尿期的治疗治疗原则：治疗原则：维持内环境稳定维持内环境稳定控制入水量：控制入水量：严格记录严格记录2424h h出入水量，补液原则出入水量，补液原则“量出为入，宁少勿多量出为入

22、，宁少勿多”，水过多易引起肺水肿，水过多易引起肺水肿，脑水肿，心功不全及血压升高，脑水肿，心功不全及血压升高 补液公式：补液公式：每日补液量每日补液量= =显性失水显性失水+ +非显性失水非显性失水内生水，以体重每日下降内生水，以体重每日下降0.50.5kg kg 为宜为宜利尿剂：利尿剂：呋塞米、甘露醇呋塞米、甘露醇预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾l 严格控制钾的摄入严格控制钾的摄入l 减少导致高血钾的各种因素：清创，减少坏死减少导致高血钾的各种因素：清创，减少坏死组织及感染因素；纠正酸中毒、不输库存血组织及感染因素；纠正酸中毒、不输库存血l 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙l 5%碳酸氢钠碳酸氢钠

23、l 葡萄糖葡萄糖 + 胰岛素胰岛素 (1u RI 对抗对抗3-5g糖糖)l 离子交换树脂离子交换树脂l 透析治疗（透析治疗（K+6.5mmol/L） 纠正酸中毒纠正酸中毒l 一般当血浆一般当血浆HCO3-36mmol/L 、 Scr442umol/L、血血K6.5mmol/L、尿毒症症状加重、严重水尿毒症症状加重、严重水中毒及代谢性酸中毒经药物处理无效者。中毒及代谢性酸中毒经药物处理无效者。l 方式：分为方式：分为HD、CRRT、PD三种三种腹膜透析腹膜透析腹膜是天然的高通透性半透膜，具有弥散和渗透作用腹膜是天然的高通透性半透膜，具有弥散和渗透作用，还有吸收和分泌功能。，还有吸收和分泌功能。原

24、理：利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓原理：利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，使血液中的水分、电解质和蛋白质代谢产物进度差，使血液中的水分、电解质和蛋白质代谢产物进入腹腔，腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液，入腹腔，腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液，达到清除体内有毒物质，调节水电解质平衡达到清除体内有毒物质，调节水电解质平衡适应症：非高分解代谢的适应症：非高分解代谢的ARF 心血管功能异常心血管功能异常 建立血管通路有困难建立血管通路有困难 全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌 老年病人老年病人腹膜透析模式图 操作方法：操作方法：1 1、手术置入腹透管；、手术置入腹透管；2

25、 2、注入腹透、注入腹透液。液。 优点：不需特殊设备；血流动力学稳定；不用优点：不需特殊设备；血流动力学稳定；不用抗凝剂；不需要血管通路抗凝剂；不需要血管通路 缺点：对水、电解质和代谢产物的清除较慢；缺点：对水、电解质和代谢产物的清除较慢；感染；堵管；腹透管漂移；长期透析后，腹膜感染；堵管；腹透管漂移；长期透析后，腹膜增厚，影响效果增厚，影响效果血液透析 原理：根据血液与透析液之间浓度梯度以及溶质通过半透原理：根据血液与透析液之间浓度梯度以及溶质通过半透膜的弥散渗透原理进行溶液与溶质交换，去除水分和代谢膜的弥散渗透原理进行溶液与溶质交换，去除水分和代谢产物产物 弥散弥散:溶质从浓度高的一侧通过

26、平衡膜向浓度低的一侧移动溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧移动渗透渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧 方法方法:通过血泵将血液输送到中空纤维型透析器，经透析的通过血泵将血液输送到中空纤维型透析器，经透析的血液再回输至病人体内血液再回输至病人体内 适应症：适应症：v 高分解代谢的高分解代谢的ARFv 病情危重、心功能稳定、不适宜行腹膜透析病情危重、心功能稳定、不适宜行腹膜透析 优点：快速清除过多的水、电解质及中、小分子代谢产物优点：快速清除过多的水、电解质及中、小分子代谢产物 缺点：需建立血管通路；缺乏有效的无肝素抗凝，加重出缺点：需建立血管通路；缺乏有效的无肝素抗凝，加重出血倾向；影响血流动力学稳定，不利于再灌注和有效循环血倾向；影响血流动力学稳定，不利于再灌注和有效循环血量的维持；设备昂贵血量的维持；设备昂贵血液透析机连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗CRRT 适应症：病情危重、血流动力学不稳定、适应症：病情危重、血流动力学不稳定、MODS 原理和方法与血液透析类似原理和方法与血液透析类似 优点：血液动