长在肺上的树汇编

1、长在肺上的树第二幕制作人：王刚第二幕王先生由于长期发热，咳嗽到当地医院就诊，体检：双飞叩诊清音，双肺听诊可闻及散在干鸣音，右肺上部湿罗音。血常规未见异常。肝功能正常。影像学检查：胸部X线片显示，右上肺斑片状阴影，炎症可能，不伴有支气管扩张。痰查结核分枝杆菌阴性，PDD皮试阳性。在地区医院进行一般抗感染2周，患者仍有反复发热，复查肺部X线片右上肺斑片未见明显吸收，治疗无效，地区医院建议转胸科医院。由于有发热和肺部阴影，胸科医院的医生给予抗结核治疗。参照各项化验结果给出治疗方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2月，之后异烟肼、利福平，顿服，4月。医生还反复叮嘱一定要规律用药，不可私自停

2、药，一个月后来医院复查，如服药期间有任何不适随时来诊。1呼吸系统疾病的常见临床表现有哪些？2引起肺炎的病因有哪些？如何进行治疗？3结核的病原体是什么？如何进行痰液标本结核分枝杆菌检测？4你知道PDD实验吗？它的临床意义是什么？要点5胸科医院医生抗结核治疗的依据是什么？肺结核还需要和哪些疾病鉴别？6患者胸部X片特征提示你应考虑哪些疾病？你了解肺真菌病吗？7什么是肺曲霉菌病？8作为王先生的主治医生，你会作出怎样的诊断？要点2来自：3939健康网http:/http:/二、病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。三、支原体肺炎 由 肺 炎 支 原体引起。

3、四、真菌性肺炎如 白 色 念 珠菌 、 曲 菌 、放 线 菌 、 霉菌等。五、其他病原体所致肺炎如立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氐肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。一、细菌性肺炎1、需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。2、需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。3、厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。引起肺炎的病原很复杂，包括细菌、病毒、

4、支原体等多种。但由肺炎球菌引起的肺炎最为多见，达83%，居首位。在世界范围内，有5-10%的健康成人和20-40%的健康儿童是肺炎球菌的携带者。肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽部，一般不会发病，当人体免疫力下降时，如感冒、劳累、慢性支气管炎，慢性心脏病、长期吸烟等，肺炎球菌即可乘机侵入人体，引起肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。又由于近年来抗生素的广泛应用，使肺炎球菌对多种药物产生了耐药性，这又为治疗带来了困难。央广网北京4月12日消息（记者温飞）据中国之声央广新闻报道，全国政协委员、重庆医科大学妇产科教授王智彪近日表示，中国的总剖宫产率高达46.5%，部分地区甚至高达70%-8

5、0%，超过世界警戒线3-5倍之多。新生儿吸入性肺炎多由新生儿在母体内吸入羊水、胎粪引起肺部感染所致，临床表现有呼吸困难、气道阻塞，经胸片检查可见肺部有炎症改变。若吸入物不同，吸入的深度不同，患者的临床症状也不一样。（1）羊水吸入肺炎：指在孕妇分娩过程中，胎儿不慎吸入羊水，从而引起肺部炎症反映。羊水多未被污染，若污染，则症状更明显。羊水吸入量是决定临床症状明显程度的关键因素。（2）胎粪吸入性肺炎：指在孕妇分娩过程中，胎儿不慎吸入患有胎粪的羊水，从而引起肺部感染。发病后，患者会出现会呼吸窘迫的症状。此病的病理改变有两种，一种是化学性炎症，另一种是机械性阻塞。46.5%2来自：网易新闻http:/

6、32来自：39问医生http:/ 以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素,螺旋霉素,麦迪霉素,白霉素等.其中又以红霉素为首选,该药使用广泛,疗效肯定.对消除支原体肺炎的症状和体征明显,但消除支原体效果不理想,不能消除肺炎支原体的寄居.常用课桌一为50mg/(kgd),轻者分次口服治疗即可,重症可考虑静脉给药,疗程一般主张不少于23周,停药过早易于复发.常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片,口服红霉素自肠道吸收,空腹服用红霉素250mg,高峰血浓度于给药后23h达到0.30.7g/ml剂量加倍,高峰血浓度为0.31.9g/ml.静脉注射红霉素乳糖酸盐300mg,4min的血浓度平均为40.9g

7、/ml,2h后为2.6g/ml,6h后为0.32g/ml.如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g,则8h后的血药浓度可维持46g/ml.而痰中平均尝试为2.6(0.98.4)g/ml.红霉素主要经胆汁排泄,部分可从肠道内重新吸收.相当量的红霉素在肝内代谢灭活.口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出.血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除.在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用.各种口服制剂皆可引起恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠道症状静脉滴注时可发生血栓性静脉炎偶有过敏反应发生,表现为药物热, 麻疹等.值得注意的是红性黄疸,往往在给药1421d产生上腹疼痛,恶心呕吐,相继出现

8、发热,黄疸,白细胞及嗜酸性粒细胞增多,血清胆红质和转氨 增高,停药后23d可恢复正常,但再给药又可重新出现上述症状.另外,大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍,一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者.婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄,口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者.应用红霉素期间尿中儿茶酚胺,17-羟类固醇和血清转氨 有增高现象,血清叶酸和尿雌二醇有降低情况.若与茶碱类药物同用时,有增加茶碱和血液中浓度的作用.所以,在合用茶碱类药物时,应减量使用或避免合用.2来自：39问医生http:/ 升高,以及有耐药株产生的报道.人们开始选用大环内酯类的新产口,如罗红霉素（

9、roxithromycin）及甲红霉素（clarithromycin）,阿奇霉素（azithromycin）等,口服易耐受,穿透组织能力强,能渗入细胞内,半衰期长,MIC为0.0020.03mg/L.近年来,在日本采用白霉素（leucomycin）治疗本病效果较好,该药无明显毒副作用,比较安全,口服量为2040mg/(kgd),分4次服用静滴量为1020mg/(kgd).四环素类抗生素 支原体感染虽有肯定疗效,但其毒副作用较多,尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响,即使是短期用药,四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合,使乳牙黄染.故不宜在7岁以前儿童时期应用.氯霉素和磺胺类 因为治疗支原体

10、感染的疗程较长,而氯霉素类,磺胺类抗菌药物毒副作用较多,不宜长时间用药,故临床上较少用于治疗支原体感染.氟酮类 近年来有用氟 酮类（fluroqumolone）药物治疗支原体感染的报道.氟 酮类属于合成抗菌药,通过抑制DNA旋转 ,阻断DNA复制发挥抗菌作用.环丙氟 酸（ciproflaxacin）,氧氟沙星（ofloxacin）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高,能穿透细胞壁,半衰期长达6.77.4h.抗菌谱广,对支原体有很好的治疗作用.前者1015mg/(kgd),分23次口服,也可分次静滴后者1015mg/(kgd),分23次口服,疗程23周.2来自：39问医生http:/ （1）全身结核

11、中毒症状及呼吸道症状发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、纳差、乏力、体重减轻及咳嗽、咳少量粘液痰、咯血、胸痛等。（2）体征多无阳性体征，如肺上部尤其肩肝间出现叩诊音浊、湿哆音等应疑诊肺结核。（3）结核菌素试验3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度（lIU）呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。（4）血沉增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。（5）X线检查对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。（6）痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据

12、，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。（7）纤维支气管镜及活组织病理检查有助于不典型或疑难病例的诊断。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南肺曲霉菌病肺曲霉菌病是一种由曲霉菌引起的肺部疾病。肺曲霉菌病临床上较少见，近年来由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的广泛应用及器官移植和爱滋病的不断增加，使该病有逐年增加的趋势。【病因】由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物表面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和

13、病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，偶尔可直接从受损皮肤侵入。主要危险因素包括：中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物表面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，

14、偶尔可直接从受损皮肤侵入。主要危险因素包括：中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南【流行病学】曲霉菌在自然界中分布很广，人类感染的曲霉菌多为外源性和继发性感染。病原菌绝大部分是烟熏色曲霉菌，少数为黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若机体抵抗力下降或原有肺疾病时，则容易发病。该病常继发于支气管扩张、空洞性肺结核、肺囊肿、肺癌、肺脓肿等疾病。国外文献报道伴有肺原发病者高达65%以上，但本组仅32.1%（9/28）。

15、【病因】根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，条件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。深部真菌病是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深入部组织和内脏所致的疾病。真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类：原发病原菌：如组织胞浆菌、新型隐球菌、芽生菌等。条件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病。或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱

16、发。曲霉菌病是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要经呼吸道心如侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。近年来证明一些曲霉菌可致癌。曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，引起人类疾病常见的有烟曲霉菌和黄曲霉菌。曲霉菌广布自然界，存在土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛。也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。一般正常人对曲霉菌有一定的抵抗力，不引起疾病。曲霉菌病大多为继发性，当机体抵抗力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸入呼吸道，进而进入血液循环到其他组织或器官而致病。过敏体制者吸入曲霉菌孢子可触发IgE

17、介导的变化反应而支气管痉挛。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南【病理生理】曲霉菌最常侵犯支气管和肺，可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各器官。病变早期为弥漫性浸润渗出性改变；晚期为坏死，化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏死。【临床表现】在已存在的空洞性肺部病变内的非侵袭性或极轻微的局限性侵袭性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌肿)或引起慢性进行性曲菌病。真菌球(曲菌肿)是一具有特征性的腐生非侵袭性的杂乱菌丝生长块，有纤维蛋白渗出和少量的炎症细胞，典型地被纤维组织包被成囊。曲菌肿常常发生于支

18、气管扩张，肿瘤，结核和其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大，甚至也可发生于正在消退的侵袭性曲菌病。在罕见的情况下可发生慢性坏死侵袭性肺病变，通常与皮质类固醇治疗相关。原发性浅表侵袭性曲菌病不常见，但可发生在烧伤，封闭的敷料下，角膜外伤后(角膜炎)，或鼻窦，鼻及耳道。侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗，将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭。烟曲菌是最常见的致病种类。肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命。原发性侵袭性曲菌病也可以侵袭性鼻窦炎开始，常被黄曲菌感染所致，表现为发热伴有鼻炎和头痛。坏死性皮肤病变累及整个鼻表面或鼻窦，可出现腭和齿龈溃疡，可能出现筛窦栓塞

19、的体征和肺部病变或弥散性病变。肺部变应性曲霉菌病可引起与真菌侵袭组织无关的炎性浸润(参见第76节变应性支气管肺曲菌病)。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南1、肺曲霉病最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型：曲霉菌支气管肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发行小脓肿，骑兵者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰、慢性者见反复额咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不或二问及粗湿罗音。X线检查间肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影，球型肺曲霉菌病常在支气管扩张、肺结核

20、等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体格再生肺内腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球型肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咯粘液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血，肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。2、变态反应性曲霉菌病 过敏体制者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘，支气管炎或变性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者34天缓解，如再吸入又复发上述症状，痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝。培养见烟熏色曲霉菌生长，血嗜酸性粒细胞增多（1.01

21、09/L），血清IgE1000ng/ml。3、全身性曲霉菌病 多见于原发性和继发性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶进入血循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期适用抗生素和皮质激素等，是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及信内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿，中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以及肝受累多见。肺曲霉菌病表现多种多样，缺乏特异性，早期诊断有一定困难。最常见的症状是血痰或咯血，其次是咳嗽、胸痛。遇到肺部有继发肺曲霉菌病基础（如反复咯痰或血痰，且有长期使用抗生素、激素、抗肿瘤化疗史）的患

22、者，应想到患本病的可能，而影像学检查出现典型的新月形空洞或空洞内真菌球，痰菌检查或培养有真菌生长，则可确定诊断。出现典型X线征及痰菌或支气管肺泡灌洗液阳性仅为50%左右 ，本组仅有11例（39.3%）出现典型X线征及3例痰菌检查阳性。术前诊断符合率为39.3%。胸部CT薄层扫描比传统的X线更易发现病灶内的小空洞，有利于提高诊断率5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南在已存在的空洞性肺部病变内的非侵袭性或极轻微的局限性侵袭性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌肿)或引起慢性进行性曲菌病。真菌球(曲菌肿)是一具有特征性的腐生非侵袭性的杂乱菌丝生长块，有纤维蛋白渗出和少量的炎症细胞，典型地被纤

23、维组织包被成囊。曲菌肿常常发生于支气管扩张，肿瘤，结核和其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大，甚至也可发生于正在消退的侵袭性曲菌病。在罕见的情况下可发生慢性坏死侵袭性肺病变，通常与皮质类固醇治疗相关。原发性浅表侵袭性曲菌病不常见，但可发生在烧伤，封闭的敷料下，角膜外伤后(角膜炎)，或鼻窦，鼻及耳道。侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗，将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭。烟曲菌是最常见的致病种类。肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命。原发性侵袭性曲菌病也可以侵袭性鼻窦炎开始，常被黄曲菌感染所致，表现为发热伴有鼻炎和头痛。坏死性皮肤病变累及整个鼻表面或鼻窦，可

24、出现腭和齿龈溃疡，可能出现筛窦栓塞的体征和肺部病变或弥散性病变。肺部变应性曲霉菌病可引起与真菌侵袭组织无关的炎性浸润(参见第76节变应性支气管肺曲菌病)。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南【诊断】由于曲霉菌是环境中的常见菌落，痰培养阳性可能由于被环境空气中孢子污染所致或慢性肺部疾病患者的非侵袭性菌落。曲菌肿病人的痰液中常不能培养出曲霉菌，因为空洞的壁可将其与气道隔断。X线和CT扫描时，显示空洞内有可动的真菌球是一特征，虽然其他腐生霉菌也能引起这种变化。痰培养甚至在侵袭性肺曲菌病患者也较少出现阳性，可能系该病的进展主要由血管受侵和组织梗死所致。但是，如果中性粒细胞减少症，接受皮质类

25、固醇治疗或艾滋病等易感性增高病人的痰液或支气管洗液培养阳性，则是存在侵袭性曲菌病的强有力的推断证据。多数病变是局灶性和实体性的，然而有时X线和CT扫描可见晕轮征，在结节周围一层薄的气体阴影，说明坏死病变中有空洞形成。某些病人可发生全身弥散性浸润，进展常极快。但偶尔可发生慢性侵袭性曲菌病，特别是在患有遗传性吞噬细胞缺陷和慢性肉芽肿疾病的病人。很多侵袭性曲菌病高危病人有血小板减少症，并且常有呼吸功能衰竭，故难以获得活检标本。另外，由于标本有限，可能会漏检小的血管受侵病灶，而仅显示继发性梗死区内的非特异性坏死病变，致使被感染组织活检标本的培养和组织病理学检查结果阴性。故大多数治疗决定是基于有力的推断

26、性临床证据。银或PAS染色组织病理学检查，可见由大小规范，呈两分叉(Y形)的分隔菌丝引起的特征性的血管侵害。但其他一些不太常见的机会真菌病也可有类似的组织病理学变化。CT扫描可有力提示侵袭性鼻窦炎，前鼻窥镜检查并取标本培养阳性和坏死病变区活检组织的组织病理学检查可对本病作出诊断。培养和组织病理学检查也能诊断其他侵袭性浅表病变。血培养几乎常阴性，甚至罕见的心内膜炎病例血培养也阴性。大的增殖体通常释放出相当大的栓子，可堵塞血管，可作为诊断用的标本。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南【治疗】真菌球既不需要全身抗真菌治疗，对治疗也无反应，但

27、可能需手术切除，特别对咯血，可获得局部效果。对侵袭性感染虽然口服伊曲康唑(不是氟康唑)在有些病例可能有效，但一般需积极地用两性霉素B静脉注射进行治疗。急性，快速进行的侵袭性曲菌病常可很快致死，所以应当尽可能早地开始用大剂量两性霉素B治疗(常用剂量每日1。0mg/kg，必要时可达每日1。5mg/kg，常分剂给药)。加用氟胞嘧啶对部分病例可能有益，但由高剂量两性霉素B引起的不可避免的肾功衰竭，可增加氟胞嘧啶的蓄积而可能产生毒性。故氟胞嘧啶的剂量应根据肾功能状况而调整。几种新的脂质体两性霉素B被批准用于治疗对标准胶质型两性霉素B无反应的侵袭性曲菌病。若进行性肾衰竭需要将两性霉素B剂量降到亚理想水平，

28、这种肾毒性低于脱氧胆盐两性霉素B的新脂质体两性霉素B制剂已显示其疗效。但是，这几种不同剂型的直接对比研究至今尚未完成。虽然正在对伊曲康唑进行对比试验评价，但仅在治疗中等度严重病例时获得成功。一般认为，完全治愈需要免疫抑制状况的逆转(中性粒细胞减少症消失，停用皮质类固醇药物)。当病人重新出现中性粒细胞减少症时，本病的复发常见。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南治疗原则：1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。3.疗程需较长，一般为612周或更长。4.严重感染的治疗应联合应

29、用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。6.有指征时需进行外科手术治疗。（一） 一般治疗1、积极治疗原发并，去除病因。2、严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。3、加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。（二） 抗真菌治疗1、制霉菌素（1）局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml基质，依患者具体情况援用一种剂量一型局部涂擦，每日24次。（2）口服：肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日2040万U，2岁以

30、下每日4080万U，2岁以上每日100200万U，分34次饭前服用，疗程710日。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。（3）雾化吸入：适用于呼吸系统念珠菌病，制霉菌素5万U溶于2ml 0.9氯化钠溶液中雾化吸入。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南2、二性霉素B为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物，对曲霉素菌病效果较差。（1）静脉滴注：开始义用小量，每日0.1mg/kg，如无不良反应，渐增至每日11.5mg/kg，疗程13个月。静注时用5葡萄糖液稀释，浓度不超

31、过0.050.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐，心律时常、血压骤降，甚至心跳停搏。（2）椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性膜的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射，首次0.1mg用蒸馏水（不用0.9氯化钠溶液）稀释，浓度不超过0.25mg/ml（偏稀为宜）或将药物与腰穿时引流出的脑脊液35md混合后一并缓慢注入。以0.5mg为止不低超过0.7mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药，脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而脑脊液细胞增多，暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留、甚至瘫痪、抽搐，如及早停吆五，大多能缓解。（3）二性

32、霉素的副作用：恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板减少，血栓性静脉炎等，对炎、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用，可于治疗前半小时及治疗后3小时给阿司匹林，严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间，应每隔37天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐2.5mg/dl时用药应减量，尿素氮40mg/d应停药，停药25周恢复正常，再从小剂量开始给药，注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南3、5氟胞嘧啶是一种口服系统性抗真菌化学药物，对隐球菌和白色念珠菌有粮食抑制作用。可与二性霉素B合用，治疗全身性隐球

33、菌病，剂量为每日50150mg/kg，分4次口服，疗程46周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好，血清浓度高，脑脊液浓度可达血清的6488，容易产生耐药性，副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞核血小板减少，肝肾损害，与二性霉素B合用时可减少耐药性，药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗程。4、克霉唑为广谱抗真菌药，15软膏皮肤外用，口服易吸收，剂量每日2060mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。5、酮康唑合成的口服咪唑类抗真菌药，系咪唑类衍生物。通过抑制麦角甾醇的合成，改变真菌细胞的通透性，导致真菌死亡。抗菌谱广

34、，口服体内吸收良好，毒性反应低，对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量：体重30公斤以下者每日口服100mg，30公斤以上每日口服200400mg，14岁者每日口服50mg，512岁，每日口服100mg，如小儿每日达400mg高剂量时，可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症状和肝功能异常。6、氟康唑（Fluconazol）双三唑类抗真菌药，作用机理和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、隐球菌等有抑制作用，可在脑脊液中达到有效治疗浓度3岁每日36mg/kg，一次口服或静滴，副作用有胃肠反应，皮疹、偶致肝功能异常。治疗上，由于药物很难达

35、到肺部空洞内杀灭曲霉菌，故单纯全身性抗霉菌治疗效果不佳。早在1947年，Grestl就成功地对肺曲霉菌病进行外科手术治疗。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁 刘广南传统的肺曲霉菌病手术指征为：（1）有症状的局限性肺曲霉菌病，病情稳定，允许进行手术治疗者；（2）诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疾病者；（3）切除手术有助于治疗原有肺部基础病变者。我们认为，不论有无症状，只要病变局限，不能排除恶性病变，内科治疗无效的咯血，患者心肺功能能耐受手术者均应手术治疗，而出现大咯血时应急诊手术，手术切除局限性病变是治疗肺曲霉菌病的主要方法，手术目的是消灭症状，预防咯血复反，尽可能延长患者的寿命。肺叶切除、楔形或部分切除是主要的手术方