经皮椎间孔镜ULESS技术治疗单节段腰椎间盘突出症疗效观察

1、    经皮椎间孔镜uless技术治疗单节段腰椎间盘突出症疗效观察    王朝晖+廖忠+崔为良+薛经来【摘 要】目的：观察经皮椎间孔镜uless技术治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：随机选取单节段腰椎间盘突出症患者80例，运用经皮椎间孔镜uless技术手术治疗，根据术前及术后6个月疼痛视觉模拟评分法（vas）评分及改良macnab标准评价临床疗效。结果：80例患者手术均顺利完成，平均手术时间（55.00±10.00）min，无硬脊膜破裂、神经根损伤等并发症。术后平均随访（9.70±0.22）个月，腰痛患者术前vas评分为（7.

2、12±0.58）分，术后为（2.01±0.12）分，差异有统计学意义（p < 0.05）；腿痛患者术前vas评分为（8.56±1.12）分，术后为（1.25±0.21）分，差异有统计学意义（p < 0.05）。根据改良macnab标准，优41例，良31例，可8例，差0例，优良率为90%。结论：uless技术治疗腰椎间盘突出症具有广阔的镜下视野，手术简捷、安全、有效。【关键词】 腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；uless技术；疗效随着职业方式的更替，腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，ldh）患者逐年增加，甚至有年轻化趋

3、势。传统开放性手术逐渐被日新月异的技术更替1-2，既往t氏和y氏技术，早些年应用广泛，随着技术更新及发展，u技术正逐渐被脊柱外科医生认识。笔者运用经皮椎间孔镜uless技术手术治疗ldh患者80例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 随机选取2015年3月至2016年3月在本院脊柱科就诊的住院单节段ldh患者80例，男49例，女31例；年龄2077岁，平均（54.00±7.00）岁。所有患者均为单间隙突出，分布节段上以下腰椎多见，上腰椎居次，其中下腰椎l45间隙38例，l5s1间隙19例；上腰椎l23间隙4例，l34间隙19例。全部患者表现为明显腰腿痛、相应支配神经根分布区域感

4、觉、肌力、腱反射异常，查体符合ldh，并且与ct、mr等影像学病变节段相一致，手术完善腰椎正侧位x线、腰椎动力位x线及腰椎ct、mr检查。1.2 纳入标准 诊断明确，存在腰痛及下肢放射痛；与影像学节段一致；经系统保守治疗至少3个月及以上效果不明显或无效者。1.3 排除标准 多节段突出者；脊柱结核、感染、肿瘤等患者；不配合，无法耐受局麻手术者；精神病患者；合并其他如严重心脑血管疾病、出血疾病等患者。2 方 法2.1 手术方法 采用德国joimax椎间孔镜系统及射频刀头系统进行治疗。患者侧卧位，局麻穿刺至病变节段上关节突，逐级套管松解软组织后，逐级环踞去除关节突腹侧骨质，最终将套管置入位于黄韧带与

5、椎板间隙。置入镜下系统，依次去除黄韧带及游离骨块，显入神经根及硬脊膜，取出突出髓核后，纤维环成型，术中未见压迫，神经根及硬脊膜活动良好，患者直腿抬高试验阴性，自诉无不适。术毕，清点后取出镜下系统，切口缝合一针。所有手术由同一主刀医生完成。2.2 术后处理 微创椎间孔镜术后返回病房，嘱患者先平卧6 h，然后起床、坐起腰围保护，术后每日进行腰背肌及下肢功能康复训练。腰围保护1个月，3个月内避免过度弯腰等剧烈活动。2.3 疗效评定标准 按表格制作，同一医师在手术前及手术后6个月，予以腰腿痛的视觉模拟评分法（vas）评分（010分），0分为无痛，10分为最严重疼痛。运用改良macnab标准评价临床疗效

6、3：优，双直腿抬高试验 > 70°，双下肢感觉、肌力、腱反射等正常；良，直腿抬高试验 > 70°，病变侧下肢感觉有麻木感，病变侧肌力4级；可，直腿抬高试验 > 70°，病变侧下肢感觉和术前相当，病变侧肌力3级；差，直腿抬高试验 < 70°，病变侧下肢感觉较术前不适，肌力和术前无变化，必须静滴或口服止痛药来缓解症状，或经治疗后症状仍不缓解。2.4 统计学方法 采用spss 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以p < 0.05为差异有统计学意义。3 结 果所有患者均完成随访，随访时间812个月，平均（9.

7、70±0.22）个月。80例患者手术均顺利完成，平均手术时间（55.00±10.00）min，无硬脊膜破裂、神经根损伤、血管损伤、感染等并发症。术后随访6个月，腰痛患者术前vas评分为（7.12±0.58）分，术后为（2.01±0.12）分，差异有统计学意义（p < 0.05）；腿痛患者术前vas评分为（8.56±1.12）分，术后为（1.25±0.21）分，差异有统计学意义（p < 0.05）。根据改良macnab标准，优41例，良31例，可8例，差0例，优良率为90%。4 讨 论4.1 u技术核心在于偏心环锯技术 既往

8、传统开放性手术，对脊柱稳定性破坏较大，瘢痕形成，为二次手术增加难度，复发后常需行内固定治疗4。经皮椎间孔镜技术克服了这些难题，因此，该技术近年来得到长足发展与普及5-7。y氏和t氏技术是较早进行经皮椎间孔镜技术常用入路8-9，但其具有只见局限椎间盘或视野局限、减压不够彻底等因素，因此u技术应运而生。u技術核心在于偏心环锯技术，获得更广阔的镜下视野。u技术是将导杆紧贴上关节突腹侧打入椎间孔固定；逐级置入扩张套管，扩张管前端紧贴小关节突外侧，不可强行置入过深；逐级取出扩张套管，不可使导杆位置变化；取出扩张管置入二级三级四级环锯，尾侧向腹侧用力，使头侧紧贴小关节突腹侧，左右环除骨质；依此方法各级环锯

9、去除上关节突骨质，最后将工作套管置入，斜面朝向椎管，尾端尖端朝向腹侧，即尖端位置在黄韧带与椎板之间。4.2 u技术四种入路 导杆尖端位于上关节突腹侧，嵌入关节突骨质内；主要针对侧隐窝狭窄，尤其上关节突增生肥厚的骨性狭窄，可充分进行根管减压，较t氏入路减压更充分，可达到270°神经根松解。导杆尖端位置在关节突关节间隙或椎板边缘，主要针对中央管狭窄和侧隐窝狭窄。导杆尖端在下关节突腹侧，上关节突尖端；主要针对中央管狭窄，或者椎间盘脱出上移的患者。 高髂骨时无视髂骨技术，对l5s1突出。对于高髂骨或者需要穿刺较平的患者，一般旁开中线79 cm。本研究通过不同入路，安装工作通道位置满意，镜下视

10、野清晰，镜下视野显示黄韧带、神经根、硬膜囊、关节突等，可以清楚辨析各个组织部位，手术简捷、操作安全。本研究80例患者中无论何种入路，均是将工作套筒置入后侧黄韧带与椎板间隙内，充分松解神经根及硬脊膜，腹侧背侧双侧减压，使神经根及硬脊膜能够得到270°甚至360°减压。因此不同入路，最终目标一致，为了获得更大的镜下操作空间。4.3 更宽阔的镜下视野是手术成功的关键 偏心环踞技术是uless技术的基础核心操作。只有环踞应用好，关节和椎管成型才能做好。环踞目的是扩大空间，获得更加广阔的镜下视野，调整套管前后左右方向。从操作中可以看出，环踞运用的好坏直接影响手术是否成功。本研究80例

11、患者，环踞使用良好，镜下视野宽阔，套管位置满意，手术顺利完成，术后效果良好。4.4 对于术后效果评价的思考 髓核残留、手术经验不足，术中并未找到游离髓核组织造成遗漏，仅处理椎间盘内髓核，未对下垂髓核进行处理，均是术后效果不满意的原因。本研究手术效果满意，目前无一例复发，无术后并发症等发生。究其原因在于術中摘除突出髓核彻底，对纤维环成型及椎间孔成型满意，工作通道位置良好，综合因素，使得术后复发降低，术后效果满意。本研究共纳入80例患者，术后效果优良，无硬脊膜破裂、神经根损伤、血管损伤、感染等并发症。患者术后腰痛及腿痛vas评分术前比较，差异均有统计学意义（p < 0.05）。uless技术

12、通过获得更大镜下视野，使得术中减压及髓核摘除过程更加简捷、安全、有效，能够更完整彻底摘除突出髓核，做到不残留突出髓核组织，因此术后无复发，且术后效果满意。综上所述，uless技术是一个靶点技术，即是整个椎管，是集椎管成型、椎间盘摘除、黄韧带纤维环成型术等多种技术于一体的全椎管内窥镜技术，对于各类型椎间盘突出均能起到有效的治疗作用。相对于经典的t技术和y技术，镜下有更大的视野，套管活动度大，基本能够覆盖3个镜下视野，给我们更大的空间去解决问题。经皮椎间孔镜uless技术治疗单节段ldh具有手术时间短、创伤小及临床效果确切等优点；同时术中具有广阔的视野，使得手术更简捷安全。熟悉并掌握偏心环踞技术是

13、手术成功的关键。5 参考文献1 nellensteijn j，ostelo r，bartels r，et al.transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literaturej.eur spine j，2010，19（2）：181-204.2 kim ms，park kw，hwang c，et al.recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in ac

14、tive young menj.spine（phila pa 1976），2009，34（1）：24-29.3 macnab i.negative disc exploration.an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patientsj.j bone joint surg am，1971，53（5）：891-903.4 ruetten s，meyer o，godolias g.epiduroscopic diagnosis and treatment of epidural adhesions i

15、n chronic back pain syndrome of patients with previous surgical treatment：first results of 31 intervenionsj.z orthop ihre grenzgeb，2002，140（2）：171-175.5 谭健，李平元，欧军，等.椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的近期疗效观察j.中国内镜杂志，2015，21（4）：417-420.6 白一冰，徐岭，赵文亮，等.经皮椎间孔镜手术的穿刺定位策略j.中国微创外科杂志，2012，12（6）：540-543.7 李长青，周跃，王建，等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症j.中国脊柱脊髓杂志，2013，23（3）：193-197.8 hermantin fu，peters t，quartararo l，et al.a prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthoscopic microdiscectomyj.j bone joint surg am，1999，81（7）：958-965.9 hoogland