案例2：手卫生管理

1、.案例二手卫生管理一、案例描述手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施, 涉及整个诊疗环境和诊疗过程 , 所有医院均应对医务人员提供手卫生培训, 提高手卫生依从性 , 确保洗手正确率。二、检查方法( 一) 采样地点临床科室 ( 内外科随机 ) 、医技科室、特殊部门 :ICU 、 NICU、手术室、内镜室、血透室等部门的医生、护士、保洁员, 后勤部门相关人员。(二 ) 采样内容手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。( 三) 具体方法现场查看上述部门 , 尤其是院感防控的重点部门(ICU 、NICU、手术室、内镜室、血透等部门 ) 的手卫生设施是否符合要求, 医务人员手卫生知识

2、、正确性和依从性; 后勤部门医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进施 , 改进效果如何。三、对应评审条款 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】按照手卫生1. 有手部卫生管理相关制度和实施规范。规范，正确配2. 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。;.置有效、便捷【B】符合“ C”，并的手卫生设1. 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，备和设施，为有改进措施。执行手卫生2. 手卫生依从性 70%。提供必需的【A】符合“ B”，并保障

3、与有效手卫生依从性 95%。的监管措施。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。【 C】1.对员工提供手卫生培训。3.4.2.12.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、医护人员在临图示。床诊疗活动中3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。应严格遵循手【 B】符合“ C”，并卫生相关要求。1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（）2.洗手正确率 90%。【 A】符合“ B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率 95%。【 C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员

4、知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.5.7.34.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。新生儿室感染管5.每个房间内至少设置 1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应理符合规范。当为非手触式。【 B】符合“ C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【 A】符合“ B”，并持续改进有效果。;.4.8.4.1【 C】有医院感染管1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。理相关规定，对2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。呼吸机相关性3.有医疗废物管理相关规定及措施。肺炎、导管所致4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感血行

5、性感染、留染等相关制度及措施。置导尿管所致5.落实抗菌药物临床使用相关规定。泌尿系感染有【 B】符合“ C”，并预防与监控方科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。案、质量控制指【 A】符合“ B”，并标，并能切实执1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。行。（）2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。【 C】1. 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2. 手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。执行手卫生规3. 医务人员手卫生知识知晓率 100%。范，实施依从性【 B】符合“ C”，并监管。

6、有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【 A】符合“ B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率 80%。【 C】根据医院感染1. 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进管理办法、医行培训、考核及监督，有记录。院手术部（室）2. 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。管理规范（试3. 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。行）、医务4. 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其人员手卫生规含义。范、医疗废5. 手术室工作区域，每 2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全;.物管理条例等部完毕

7、后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。要求，建立手术6. 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。室感染预防与7. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。控制管理制度8. 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。及质量控制标9. 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录存准，并有培训、在问题与缺陷。考核及监督。【 B】符合“ C”，并1. 医疗废物处理符合规范，有交接记录。2. 手卫生执行率 90%。3. 认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4. 定期对消毒及感控工作开展监测评价。【 A】符合“ B”，并1.

8、 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2. 手卫生执行率达到 100%。【 C】1. 有医务人员手卫生规范的培训。2. 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制对医务人员手度。卫生进行培训，3. 护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。有监测记录；新【 B】符合“ C”，并生儿暖箱、奶1. 洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达瓶、奶嘴消毒规标。范；有传染病患2. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。者隔离护理措3. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。施。4. 有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。【

9、 A】符合“ B”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率 95%，评价改进成效有记录。;.四、检查流程临床、【现场核查】手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷（、）；有手卫生相关要求的宣教、图示（）。医【明察暗访】手卫生依从性及洗手正确率：记录5 名以上医务工作者洗手情况技（3.4.1.1 、3.4.2.1 、4.8.4.1.C1 、4.19.4.1A、5.5.1.4.B）；手术室等重点部科门外科洗手操作正确率 100%（3.4.2.1.C ）。室【现场抽考】抽考 3名以上医务人员手卫生知识（如“两前三后”等）及7步洗手等操作步骤（ 4.19.4.1.C ）。【查阅资料】科室对手卫生规范执行情况的监督检查资料（4.19.4.1.B）。新【现场核查】每个房间内至少设置1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设生施应当为非手触式（）。儿室【现场抽考】抽考