急性非静脉曲张性上消化道出血实用教案

1、定 义 系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起(ynq)的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起(ynq)的出血，年发病率为5015010万，病死率为610。第1页/共24页第一页，共25页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ch xi)的诊治流程 诊断的确立 病因诊断 定性诊断 出血严重程度和预后的判断(pndun) 治疗第2页/共24页第二页，共25页。诊断(zhndun)的确立1上消化道出血诊断基本成立：患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。 2急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血诊断确立： 内镜检查无食管胃底静脉曲张

2、并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。 第3页/共24页第三页，共25页。诊断(zhndun)的确立3排除下列情况(qngkung)：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。胃液、呕吐物或粪便隐血试验可鉴别。 4部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便，易误诊为下消化道出血。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。第4页/共24页第四页，共25页。病因病因(bngyn)诊断诊断 以消化性溃疡、上消化道肿瘤(zhngli)、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有贲门粘膜撕裂综合

3、征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤(zhngli)、胰腺肿瘤(zhngli)、胆管结石、胆管肿瘤(zhngli)等。第5页/共24页第五页，共25页。病因病因(bngyn)诊断诊断 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的创伤史；恶性肿瘤患者多有乏力(f l)、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。第6页/共24页第六页，共25页。病因病因(bngyn)诊断诊断 内镜是病因诊断中的关键检查： (1)应尽早在出血后2448 h 内进行

4、(2) 有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率(xn l)120bpm，收缩压30 mmHg），血红蛋白400500ml 可出现全身(qun shn)症状 短期出血1000ml 可出现周围循环衰竭表现。第11页/共24页第十一页，共25页。出血严重程度(chngd)分级 关键注意(zh y)脉搏、血压、尿素氮、血象分级年龄伴发病失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度60无500正常正常无变化头晕中度60无500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿重度60有1000收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊第12页/共24页第十二页，共25页。 脉搏：脉细弱，每分钟增至100120次以上，失血

5、估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时(qn sh)，失血已达1600ml以上。 血压： (收缩压）急性失血量估计正常或稍高，脉压缩小800ml以下（占20%以下）7080mmHg，脉压小 8001600ml （占20%40%）5070mmHg 1600ml以上（占40%以上）测不出危重 休克指数=脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约(dyu)失血8001200ml（占总血量20%30%）；指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。第13页/共24页第十三页，共25页。 血象：由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，RBC、HGB、HCT等数

6、值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量大，常在1200ml以上。 尿素氮：出血后数小时开始增高，12天达高峰(gofng)，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。第14页/共24页第十四页，共25页。出血出血(ch xi)(ch xi)严重程度和预后的判断严重程度和预后的判断2活动性出血的判断： 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(30 mlh)，提示出血停止。 有活动性出血表现：呕血或黑便次数增多(zn du)，

7、鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。第15页/共24页第十五页，共25页。出血严重程度出血严重程度(chngd)(chngd)和预后的判断和预后的判断4.预后(yhu)的评估：(1)出血严重程度分级。(2)Rocka ll再出血和死亡危险性评分系统。第16页/共24页第十六页，共25页。治疗(zhlio) 一般急救(jji)措施 液体复苏 止血措施第17页/共24页第十七页，共25页。卧床休息保持呼吸道通畅，防止窒息禁食？监测意识、

8、脉搏、血压(xuy)、皮肤唇甲色泽、周围静脉充盈情况、尿量等。观察大便，复查血常规一、一般(ybn)治疗第18页/共24页第十八页，共25页。 应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内输入足量液体。液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血指征为：(1)收缩压30 mm Hg，(2)血红蛋白(xuhng dnbi)5070gL，HCT120分)。 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。二、液体(yt)复苏第19页/共24页第十九页，共25页。1. 内镜下止血

9、：起效迅速、疗效确切，应作为首选。 2. 抑酸药物：临床常用的制酸剂主要(zhyo)包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H 受体拮抗剂(H RA)。3. (1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mgh输注持续72 h。4. (2)H RA可用于低危患者。 5. 3. 止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。6. 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。为防止继发 性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药； 云南白药等中药也有一定疗效； 可口服冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐水100200 mL)，应避免滥用止血

10、药。三、止血(zh xu)措施第20页/共24页第二十页，共25页。4选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲(q ji)肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 5手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。三、止血(zh xu)措施第21页/共24页第二十一页，共25页。需要注意的几个(j )问题是上消化道出血(ch (ch xi)xi)吗? ?出了多少出了多少(dusho)(dusho)血血? ?出血停止了吗出血停止了吗? ?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?第22页/共24页第二十二页，共25页。第23页/共24页第二十三页，共25页。感谢您的观看(gunkn)！第24页/共24页第二十四页，共25页。NoImage内容(nirng)总结定 义。(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影。(3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考