餐饮业食品安全管制系统卫生评鉴申请书

1、餐飲業食品安全管制系統衛生評鑑申請書（餐食製造業）塡表日期：中華民國年 月 日名稱工廠登記證統一編號地址名稱公司執照 字號營利事業登記地址負責人姓名提案人:haccp管希!小同意人組人員姓名 （至少3人）小組召集人:食品衛生管理（專責）人員：牛產線數:生產量基本資料最大安全生產量:實際生產量:個/日（平均）系統建立輔導調查本案係經外聘機構（專家）輔導建立；機構（專家）名稱：（專家應註明服務單位及職稱）本案係自行建立附表1-1-1公司食品安全管制系統建立歷程表h a c c p管制小組人員履歷表塡表日期：中華民國年 月 日餐食製造業名稱: 地址：姓名與住址姓名出生年月日年 月 日住址學歷畢業學校

2、（最咼學歷）科系畢業時間年月畢業證書字號專門 訓練類別1食品工廠衛生管理人員訓練班期別12餐飲業ghp或h accp系統實務訓練班2訓練主辦單位衛生署認可單位受訓結業 證書字號1年 月 日122廠內 職務【食品衛生管理（專責）人員請加註】最近半身 脫帽相片經歷註：1、衛生管理及檢驗人員可由同一人兼任。2、並檢附受訓結業證書影本。餐食製造業組織系統圖及從業人員工作配置表塡表日期：中華民國年 月 日餐食製造業名稱: 地址：一 餐食製造業組織系統圖（請列入各單位主管姓名）二、餐食製造業從業人員工作配置表區分事務人員技術人員作業員（含臨時工）總計備考總務部門人人人人人營業部門人人人人人製造部門人人人人

3、人品管部門人人人人人人人人人人人人人人人合計人人人人人餐食製造業平面圖【及主要機械及設備配置註：1 請標示尺寸及面積。2本表不敷使用，可影印使用。餐食製造業名稱：地址：餐食製造業g h p各項標準作業程序書某某食品股份有限公司2範圍:3. 權責:4. 定義：5作業內容:6參考文件:7 附件：餐飲業實施食品安全管制系統衛生評鑑制度建立申請書（餐飲服務業）塡表日期：中華民國年 月 日商號或單位名稱公司執 照字號地址電話()a e1真()營利事業 登記名稱營利事業 登襯號地址電話()a ei5*1真()負責人姓名職務haccp管制小 組人員姓名 （至少3人）提案人：職稱同意人:職稱小組召集人：職稱衛

4、生管理（專責）人員：職稱生產量 基本資料餐飲服務業類型：主要產品名稱：實際生產量：人份/日（平均）從業員工人數：人系統建立 輔導調查本案係經外聘機構（專家）輔導建立；機構（專家）名稱：（專家應註明服務單位及職稱）本案係自行建立附表2-1-1公司食品安全管制系統建立歷程表餐飲服務業名稱: 地址：姓名與住址h a c c p管制小組人員履歷表塡表日期：中華民國年 月 日出生年月日年 月 日畢業學校（最高學歷）年畢業時間月畢業證書字號1衛生管理專責人員訓練班2餐飲業ghp或haccp系統實務訓練班訓練主辦單位衛生署認可單位受訓結業 證書字號2最近半身【衛生管理（專責）人員請加註】經商號或單位 職 務

5、註：1、衛生管理及檢驗人員可由同一人兼任。2、並檢附受訓i結業證書影本。餐飲服務業組織系統圖及從業人員工作配置表塡表日期：中華民國年 月 日商號或單位名稱: 商號或單位地址: 一商號或單位組織系統圖（請列入各單位主管姓名）二、商號或單位從業人員工作配置表區分事務人員技術人員作業員（含臨時工）總計備考總務部門人人人人人營業部門人人人人人製造部門人人人人人品管部門人人人人人人人人人人人人人人人合計人人人人人餐飲服務業平面圖及主要機械及設備配置註：1 請標示尺寸及面積。2.本表不敷使用，可影印使用。商號或單位名稱：商號或單位地址：餐飲服務業g h p各項標準作業程序書某某單位/公司2範圍:3 權責:

6、4定義：5作業內容:6參考文件:7附件：附表31 （餐食製造業）餐飲業食品安全管制系統衛生評鑑現場評核報告追蹤查核報告確認查核報告餐食製造業名稱：地址：電話：日期：脱欄評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微a、硬體管理1.ghp建築與設施流程動線設計不良2.ghp建築與設施維護與保養不佳3 其它b、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形建築與設施1 作業場所外圍環境之管理2牆壁、支柱與地面之筲理3 樓板、天花板之管理4出入口、門窗、通風口及其它孔道之管理5 排水系統之管理6 照明設施之管理7 氣流之管理8 配管之管理9 依清潔度不同之場所隔離或區隔10

7、病媒防治之管理11 蓄水設備之管理12員工宿舍、餐廳、休息室及檢驗場所之管理13.廁所之管理脱扣分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微14 用水之管理及水質檢驗15 洗手設施之管理16 其它c、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落 實情形設備與器具之清洗衛牛1 設備與器具清洗與消毒之管理2熟食盛裝器具之檢驗3 其它d、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落 實情形從業人員衛生管理1 從業人員健康檢查2 從業人員之疾病管理3從業人員之衣著管理（包括制服、工作鞋、髮帽、手 套、口罩）4 從業人員工作中之衛牛管理5 其它e、g h p衛牛管理標準作業程序

8、書、記錄表單及落 實情形清潔及消毒等化學物質與用具管理1.化學物質之購入、存放、標示、使用之管理2掃除用具之購入、存放管理3 其它f、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落 實情形廢棄物處理（含蟲鼠害管制）1 垃圾、廚餘、可回收資源之管理2 其它扣分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微g、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單及 落實情形衛生管理專責人員1 設置、資格、受訓證書、代理人、權責2淇它h、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形採購驗收（含供應商評鑑）1 採購流程、供應商資料、衛牛證明文件2驗收流程、驗收標準3 供應商評鑑

9、4淇它i、g h p製程及品質管制標準作業程序書 記錄 表單及落實情形廠商合約審查1採購合約訂定2淇它j、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形食品添加物管理1 食品添加物使用清冊、保管人、存放地點2食品添加物使用管理3其它k、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形食品製造流程規劃1食品由原料至成品製造過程之規劃（包括時間、 空間、人員等）2其它分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微l、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形防止交叉污染1交叉污染之原因及防治措施2 其它m、g h p製程及品質管制標準

10、作業程序書、記錄 表單及落實情形-化學性及物理性危害侵入之 預防1 化學性及物理性危害侵入之管理2 其它n、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形半成品成品之檢驗1 半成品之檢驗或廠商之檢驗報告2 成品之檢驗3其它o、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形留樣保存試驗1 留樣管理2 其它p、g h p倉儲管制標準作業程序書、記錄表單及 落實情形1 庫房管理、溫溼度管理2其它q、g h p運輸管制標準作業程序書、記錄表單及 落實情形1 人員管理、運輸車管理赅扌盼評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微2 其它r、g h p檢驗與

11、量測管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形1 檢驗儀器管理與校正2 其它s、g h p客訴管制標準作業程序書、記錄表單及 落實情形1.客訴事件處理流程2其它t、g h p成品冋收管制標準作業程序書、記錄表 單及落實情形1 成品回收處理流程2 其它u、g h p文件管制標準作業程序書、記錄表單及 落實情形1 文件制定、發行、修改、廢止之流程2 其它v、g h p教育訓練標準作業程序書、記錄表單及 落實情形1教育訓練實施之對象、時間、內容等2 其它w、h a c c p計畫書及記錄表單1.haccp小組成員名單2 產品持性及貯運方式3 產品用途及消費對象赅扌盼評降目（在左列缺失欄勾選缺失類別）主

12、要次要輕微4 產品製造流程5 危害分析及ccp的判定6.ccp直接監控記錄及確認7.ccp異常處理報告備註：請明列原因合計缺失數：主要缺失 次要缺失 輕微缺失（註1 ：主要缺失達3個（含）以上，列爲本次評核不通過。tw聞註2 ： 3個輕微缺失累進爲1個次要缺失；3個次要缺失累進爲1個主要缺失。）建議事項（不列入缺失計數）產品抽驗結 果抽驗項冃爲大腸桿菌群及大腸桿菌， 不合格得申請複驗1次，若仍爲不合 格則列爲本次評核（查核）不通過。合格不合格業者意見欄業者簽名:不通過，理由：評核結果（請廠商於現場 評核報告每1 頁空白處加蓋 公司章）建議通過主審委員簽名：評核委員簽名：轄區衛生局人員簽名：觀察

13、員簽名：評核建議以下由本署計畫委辦機構塡寫: 擬予通過擬不予通過受託機構承辦人員主管 覆核首長 決行附表32 （餐飲服務業）餐飲業食品安全管制系統衛生評鑑現場評核報告追蹤查核報告確認查核報告餐飲服務業名稱：地址：電話： 日期：映口分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微a、硬體管理1.ghp建築與設施流程動線設計不良2.ghp建築與設施維護與保養不佳3其它b、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單 及落實情形建築與設施1 作業場所外圍環境之管理2牆壁、支柱與地面之筲理3樓板、天花板之管理4出入口、門窗、通風口及其它孔道之管理5排水系統之管理6 照明設施之管理7 氣

14、流之管理8 配筲之管理9 依清潔度不同之場所隔離或區隔10 病媒防治之管理11 蓄水設備之管理12員工宿舍、餐廳、休息室及檢驗場所之管理13.廁所之管理映口分評核項目（在左列缺失欄口勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微14 用水之管理及水質檢驗15 洗手設施之管理16淇它c、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單 及落實情形設備與器具之清洗衛牛1 設備清洗與消毒之管理2 熟食盛裝器具之檢驗3其它d、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單 及落實情形從業人員衛生管理1 從業人員健康檢查2 從業人員之疾病管理3從業人員之衣著管理（包括制服、工作鞋、髮 帽、手套、口罩）4 從業人員工作

15、中之衛生管理5 其它e、g h p衛牛管理標準作業程序書、記錄表單 及落實情形清潔及消毒等化學物質與用 具管理1 化學物質之購入、存放、標不、使用之管理2掃除用具之購入、存放管理3 其它f、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單 及落實情形廢棄物處理（含蟲鼠害管制）1 垃圾、廚餘、可冋收資源之管理2其它脱扣分評昨目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微g、g h p衛生管理標準作業程序書、記錄表單 及落實情形衛生管理專責人員1 設置、資格、受訓證書、代理人、權責2 其它h、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記 錄表單及落實情形採購驗收（含供應商評 鑑）1 採購流程、

16、供應商資料、衛生證明文件2驗收流程、驗收標準3 供應商評鑑4 其它i、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形廠商合約審查1探購合約訂定2 其它j、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形前處理、製備1 食材前處理之衛生管控2 食物製備之衛生管控3 其它k、gh p製程及品質管制標準作業程序書、記 錄表單及落實情形供膳）1供膳作業之衛生管控2 其它l、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記 錄表單及落實情形食品製造流程規劃脱扣分評降目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微1食品由原料至成品製造過程之規劃（包括時間、 空間、人員等）2

17、 其它m、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記 錄表單及落實情形防止交叉汙染1.交叉汙染之原因及防治措施2 其它n、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記 錄表單及落實情形化學性及物理性危害侵 入之預防1 化學性及物理性危害侵入之管理2 其它o、g h p製程及品質管制標準作業程序書、記 錄表單及落實情形成品之確認1 成品應確認其品質及衛生2 其它p、g h p倉儲管制標準作業程序書、記錄表單及 落實情形1 庫房管理、溫溼度管理2 其它q、g h p運輸管制標準作業程序書、記錄表單 及落實情形1 人員管理、運輸車管理2 其它r、g h p檢驗與量測管制標準作業程序書、記 錄表單及落實

18、情形脱扣分評懈目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微1檢驗儀器管理與校正2 其它s、g h p客訴管制標準作業程序書、記錄表單及 落實情形1 客訴事件處理流程2其它t、g h p成品回收管制標準作業程序書、記錄 表單及落實情形1 成品回收處理流程2 其它u、g h p文件管制標準作業程序書、記錄表單 及落實情形1 文件制定、發行、修改、廢止之流程2其它v、g h p教育訓練標準作業程序書記錄表單 及落實情形1教育訓練實施之對象、時間、內容等2 其它w、h a c c p計畫書及記錄表單1.haccp/jw成員名單2 產品特性及貯運方式3 產品用途及消費對象4 產品製造流程5

19、危害分析及c c p的判定6.ccp直接監控記錄及確認7.ccp異常處理報告合計缺失數：主要缺失次要缺失輕微缺失（註1 :主要缺失達3個（含）以上，列爲本次評核不通過。註2 ： 3個輕微缺失累進爲1個次要缺失；3個次要缺失累進爲1個主要缺失。）建議事項（不列入缺失計數）合格不合格抽驗項目爲大腸桿菌群及大腸桿 產品抽驗 菌，不合格得申請複驗1次，若仍 結 果 爲不合格則列爲本次評核（查核）不通過業者意見欄業者簽名:評核結果（請廠商於現口建議通過 場評核報告每1頁空白處口不通過，理由： 加蓋公司章）主審委員簽名：評核委員簽名：轄區衛生局人員簽名：觀察員簽名:=1評核建議以下由本署計畫委辦機構塡寫: 擬予通過擬不予通過受託機構承辦人員主管 覆核首長 決行餐飲業食品安全管制系統衛生評鑑申請注意事項一展延申請書塡表日期：中華民國年 月 日業者名稱：證書編號：應檢附文件如下：工廠登記證或營利事業登記相關文件影本 業者出具haccp小組人員異動未超過1/2之證明管制小