心力衰竭学习教案

1、会计学1心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)第一页，共46页。第2页/共46页第二页，共46页。第3页/共46页第三页，共46页。第4页/共46页第四页，共46页。心排血量心肌(xnj)收缩力前负荷（舒张(shzhng)期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分

2、流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢第5页/共46页第五页，共46页。肺部感染合并肺部感染合并(hbng)肺淤血肺淤血第6页/共46页第六页，共46页。第7页/共46页第七页，共46页。 3. 内皮素（endothelin）三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构（remodeling）第8页/共46页第八页，共46页。心力衰竭心力衰竭神经神经(shnjng)(shnjng)体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)激活激活细胞因子或血管细胞因子或血管(xugun)(xugun)活性因子活性异常活性因子活性异

3、常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标第9页/共46页第九页，共46页。左心功能不全第10页/共46页第十页，共46页。第11页/共46页第十一页，共46页。颈静脉怒张下肢(xizh)凹陷性水

4、肿第12页/共46页第十二页，共46页。第13页/共46页第十三页，共46页。第14页/共46页第十四页，共46页。分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没

5、有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 第15页/共46页第十五页，共46页。n 右心衰需与心包(xnbo)积液、缩窄性心包(xnbo)炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐

6、起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素第16页/共46页第十六页，共46页。第17页/共46页第十七页，共46页。治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础(jch)治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植第18页/共46页第十八页，共46页。第19页/共46页第十九页，共46页。第20页/共46页第二十页，共46页。 药 物起始剂

7、量（日） 最大剂量（日） 作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿酸 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50m

8、g200mg24h2-3天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂 美托拉宗 氢氯噻嗪 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿剂25-100mg, 1-2次, 加袢利尿剂500-1000mg, 1次, 加袢利尿剂 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用(shyng)的口服利尿剂的口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗(zhlio)指南 第21页/共46页第二十一页，共46页。ACEACE血管血管(xugun)(xugun)紧张素原紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体A

9、TAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质基质(j zh)(j zh)形成形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张(shzhng)(shzhng)抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ARBARB阻阻断断第22页/共46页第二十二页，共46页。n 注意事项：心衰治疗的基石n 可明显降低死亡率，改善预后n 适用于心功能A（多种危险(wixi

10、n)因素）BCD期 n 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用n 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用n 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、n 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄第23页/共46页第二十三页，共46页。第24页/共46页第二十四页，共46页。第25页/共46页第二十五页，共46页。第26页/共46页第二十六页，共46页。第27页/共46页第二十七页，共46页。第28页/共46页第二十八页，共46页。制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰

11、效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者(hunzh)；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用第29页/共46页第二十九页，共46页。第30页/共46页第三十页，共46页。药药物物作用靶点

12、作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要(zhyo)用于AHF伴有低血压、尿少时第31页/共46页第三十一页，共46页。n 扩张静脉(jngmi)：硝酸酯类n 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉(jngmi)：硝普钠、哌唑嗪注意(zh y)：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾

13、功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂第32页/共46页第三十二页，共46页。扩管剂适应(shyng)证第33页/共46页第三十三页，共46页。第34页/共46页第三十四页，共46页。扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5g/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光摘自 2005年 ESC急性(jxng)心力衰竭诊断及治疗指南第35页/共46页第三十五页，共46页。律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非(chfi)是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用第36页/共46页第三十六页，共46页。第37页/共46页第三十七页，共46页。第38页/共46页第三十八页，共46页。第39页/共46页第三十