康复病程的书写规范治疗师实用教案

1、 一种规范就是一种语言，它可以统一认识、统一思想、统一行动，病历(bngl)书写也不例外。第1页/共36页第一页，共37页。 卫生部制定(zhdng)了统一的病历书写规范，在2010年3月1日起在全国医院启用执行。第2页/共36页第二页，共37页。 病历包括病人本人或其他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观(kgun)检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。每份病案都是临床经验的总结。它记录了临床医务人员在整个诊疗过程中的全部内容，通过病历可以了解医务人员的医疗技术水平。第3页/共36页第三页，共37页。 近年来，病历(bngl)作为医疗信息的原

2、始资料，不仅限于医疗、科研、教学方面的作用，更重要的是为了保证基础医疗质量、确保医疗安全、规范医务人员的医疗行为、落实医疗核心制度、加强病历(bngl)环节质量控制。由于病历(bngl)在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。 病历(bngl)书写是否规范，是反应医疗核心质量的关键。第4页/共36页第四页，共37页。康复(kngf)病历的特点1.康复病历是以残疾为中心的病历 康复病历在明确了疾病诊断后，更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。在康复病历中应反映处患者的功能水平、障碍的性质和程度、残疾的范围(fnwi)、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，

3、拟定康复的方案。第5页/共36页第五页，共37页。2.康复病历是功能评估病历 临床病历只重视对临床症状和病理体征的描述，康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估残余(cny)的功能，以估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。第6页/共36页第六页，共37页。3.康复病历是综合评估的病历 康复病历的内容应全面反映出患者的心理状态、生活方式、执业(zh y)情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估。同时，由于残疾者往往难以独立而依赖他人，因此，对残疾者的家人或有关人员，也需要有较详细地记录。对辅助器具的配置和使用也需加以记录。第7页/共36

4、页第七页，共37页。4.康复(kngf)病历是跨科性评估的病历第8页/共36页第八页，共37页。举例：一、主诉 注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。 左侧肢体活动不灵半年余。二、现病史 1.时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。 2.原因 功能障碍是缘于先天性或是(hu sh)外伤引起、疾病后遗症、心理精神刺激等还是原因不明？第9页/共36页第九页，共37页。 3.目前的功能状态 是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化(binhu)与何种因素有关，伴随何种症状？ 4.程度及影响 （1）影单一障碍还是复合障碍？两种障碍之间有无相互影响？ （2）对日常生活的影响

5、，影响程度如何？ （3）对职业工作的影响？ （4）对社会生活或学习能力的影响？ （5）对社会生活的影响第10页/共36页第十页，共37页。 5.矫治及适应情况 有无康复治疗的经历，效果如何？现在有无使用矫形器具或进行环境调整？ 要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时间、原因(yunyn)、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适应情况。 第11页/共36页第十一页，共37页。 患者XXXX年X月X日下午4时，突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚(qng chu)，无头痛、呕吐，无大小便失禁。急送当地医院，当时血压为200/120mmmHg，头部CT

6、示：“基底节脑出血”，经对症治疗一个月，主要是脱水以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治疗，未行针灸及按摩治疗。肢体功能有轻度的提高，扶拐可在室内短距离步行。第12页/共36页第十二页，共37页。 目前(mqin)患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，为进一步康复而于今日来我院要求入院康复。 患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。三、既往史 了解患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍，分析过去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间的影响，特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留的功能障碍是否影响此次康复治疗计划的执行。第

7、13页/共36页第十三页，共37页。四、家族史 注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病（高血压、血友病、精神疾患、某些内分泌疾病等）历史；注意配偶的健康情况（因对患者的康复(kngf)有影响，可成为助力或阻力）。五、个人生活、职业、心理、社会生活史 这一部分为康复(kngf)病历特有的内容。 1.个人生活史 生活方式、居住条件 2.职业史 职业情况、职业性质、工作环境和条件等。第14页/共36页第十四页，共37页。 3.心理史 本次伤病前患者的性格、情绪和行为情况；过去重大事件对其心理、情绪和精神的影响；伤病后的变化。 4.社会生活史 家庭生活、婚姻状况、邻居和社区情况 既往史：高血压病史20

8、余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。 家族史：母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有1个女儿和1个儿子(r zi)，其中女二有高血压病史，儿子(r zi)身体健康。 第15页/共36页第十五页，共37页。 个人社会生活(shnghu)史：出生于湖北，未曾长期在外生活(shnghu)，无疫区生活(shnghu)史，平日不嗜烟酒。妻子去世20年，目前居住在湖北女儿家中，家庭成员关系和谐，经济状况一般。无特殊业余爱好，康复后准备去广州儿子那里安度晚年。 职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，10年前已退休在家。 心理史：病前脾气

9、急躁、倔强，病后稍有改善，但易激动。第16页/共36页第十六页，共37页。 同时要注意：应了解患者的个人生活史、职业、心理、社会生活史。这些资料需要注意从家属中或其他熟悉(shx)患者的人提供有关资料。要注意遵守医德，不要泄露、散布患者的个人情况。第17页/共36页第十七页，共37页。体格检查和功能评估辅助检查问题小结 某男性患者，71岁，已婚丧偶，因高血压突发又基底节出血而导致左侧肢体瘫痪，经临床保守(boshu)治疗后病情稳定来我院要求继续康复治疗。目前存在的问题： 1.高血压 2.右基底节脑出血 3.MMSE检查28分 4.左上下肢Brunnstrom分级级 第18页/共36页第十八页，

10、共37页。 5.肌张力高，上肢肩、肘、腕关节屈肌张力Ashworth分级2级，手指屈肌张力2级，上肢伸肌张力0级；下肢髋、膝、踝伸肌张力1级+，屈肌张力0级。 6.ADL65分，穿衣、进食、转移、上厕所(c su)大部分不能生活自理，步行不能。 7.SDS检查45分，SAS检查65分，存在反应性焦虑症。 8.家住二楼，没有电梯；房间较小，房门轮椅通过困难。 9.已退休，经济基本自立，有医保。第19页/共36页第十九页，共37页。入院康复诊断：脑出血（右基底节）恢复期 高血压病期 反应(fnyng)性焦虑症 左侧肢体瘫痪 左侧深浅感觉障碍 左肩关节半脱位，左足下垂、内翻 ADL部分自理 日常生活

11、能力下降或社会参与能力下 降 红色：残损或病损（impairment）；黄色：残疾或失能（disability）；蓝色：残障（handicap）。第20页/共36页第二十页，共37页。首次病程记录（应于入院8小时内完成）记录时间（指本项记录开始书写的时间）姓名、性别、年龄病例特点 含患者入院的主诉、现病史摘要简明扼要书写、一般情况、体检阳性体征和相关辅助检查的阳性结果等资料诊断 根据患者的病例特点作出的包含残损、残疾、残障的初步诊断。诊疗计划 包括短、长期治疗目标和具体(jt)治疗方案。第21页/共36页第二十一页，共37页。康复目标 短期目标：扩大关节活动范围，提高ADL能力，促进肢体运动功

12、能提高，纠正肩关节半脱位、足下垂(xi chu)内翻，增强自信心。 长期目标：扶拐步行，ADL基本自理，回归家庭。 康复计划：每日康复治疗内容。 注意事项：维持血压稳定，多鼓励，防止跌倒等意外发生。 第22页/共36页第二十二页，共37页。日常病程记录( jl)记录( jl)时间记录( jl)内容 日常病程记录( jl)指对患者住院治疗期间诊疗过程的经常性、连续性记录( jl)，对病情稳定的康复患者至少5天记录( jl)1次病程记录( jl)。第23页/共36页第二十三页，共37页。日常病程记录内容包括： 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠情况、病情的演变，新症状的出现及体征，并发症的发

13、生及进一步询问到的重要病史；各项检查的阳性结果；诊疗过程的经过、治疗的效果及其反应，治疗的更改及其理由，目前的病情分析(fnx)、今后的诊疗意见及计划，医师对诊断及治疗的意见；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病程记录要记录出院时的病情评估、出院诊疗建议、随访、注意事项。第24页/共36页第二十四页，共37页。康复病历三期评定(pngdng)特点 三期评定：初期、中期、末期评定 初期评定：一般在患者入院(r yun)后一周至10日内完成。 评定内容：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗目标，制定康复治疗计划和提出注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。第25页/共3

14、6页第二十五页，共37页。 中期评定(pngdng)：在康复治疗中期进行，可进行多次。 评定(pngdng)内容：了解经过一段时间的治疗之后，患者的功能改善情况，并分析功能改善的原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。 末期评定(pngdng)：是在康复治疗计划结束患者回归社会或出院前一周进行。 评定(pngdng)内容：是估计患者总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。评定(pngdng)的重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。第26页/共36页第二十六页，共37页。 这种以问题为中心，以解决问题为目标的康复病历在国外简称为：SOAP. S

15、(subjective data)：患者个人的主诉材料、症状、病史材料。 O（objective data)：客观体征、功能表现。 A（assessment）：对以上材料进行评价分析。 P（plan）：拟定(ndng)处理计划。第27页/共36页第二十七页，共37页。交（班）记录记录时间姓名、性别、年龄、入院时间、交（接）班时间主诉入院情况诊断诊疗经过目前情况交班注意事项（或接班诊疗计划(jhu)） 签名第28页/共36页第二十八页，共37页。 交班(jio bn)记录应在交班(jio bn)前完成，接班记录应在接班后（当日工作结束下班前）完成。第29页/共36页第二十九页，共37页。转出（或

16、转入）记录记录时间姓名、性别、年龄入院时间、转出（或转入时间）主诉入院情况(qngkung)入院诊断诊疗经过第30页/共36页第三十页，共37页。目前情况目前诊断转出原因及注意事项（或转入(zhun r)诊疗计划） 签名第31页/共36页第三十一页，共37页。 转出记录在转出前完成，转入记录再转入后开始第一次治疗(zhlio)结束后，第二次治疗(zhlio)开始前完成。第32页/共36页第三十二页，共37页。出院(ch yun)记录姓名、性别、年龄入院时间、出院(ch yun)时间入院诊断入院情况及诊疗经过出院(ch yun)诊断出院(ch yun)情况出院(ch yun)后建议 签名 记录时间第33页/共36页第三十三页，共37页。 出院记录应在患者出院后24小时(xiosh)内完成。第34页/共36页第三十四页，共37页。 谢谢谢谢(xi xie)！第35页/共36页第三十五页，共3