重症急性胰腺炎的外科治疗经验(一).

1、重症急性胰腺炎的外科治疗经验(一)作者：龙在峰，胡立强，丁定全，张海蛟【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎的外科治疗经验。方法回顾性分析和总结19942003 年收治的 57 例重症急性胰腺炎病人的治疗及预后。结果手术治疗20 例，13 例痊愈，3 例形成假性胰腺囊肿，4 例死亡，病死率 20%非手术治 疗 37例，24 例痊愈，5 例形成假性胰腺囊肿，8 例死亡，病死率 22%病死率 在手术组与非手术组之间差异无显著性(P0.05 )。 而在组内不同分级之间差 异有非常显著性(PV0.01 )。结论重症急性胰腺炎治疗方法不完全相同。多 器官功能障碍综合征是重症急性胰腺炎的主要死因，控制多器官功能障

2、碍综合 征是降低重症急性胰腺炎病死率的关键。【关键词】重症急性胰腺炎；多器官功能障碍综合征Surgery treatme nt of severe acute pan creatitis【Abstract 】 Objective To discuss the therapeutic measure of severe acutepan creatitis(SAP).Methods Retrospectively an alysed the therapeutic result of 57cases of severe acute pan creatitis betwee n 1994 and

3、2003.Results There were 20cases of severe acute pan creatitis performed operati on.3 cases of the 20 casesformed pan creatic pseudocyst.4 cases of the 20 cases died.The mortality was 20%,and 37 cases of severe acute pan creatitis were man aged by non operativemethods.5 cases of the 20 cases formed p

4、an creatic pseudocyst.8 cases of the 37cases died.The mortality was 22%.Compared with two groups,the mortality had nosig nifica nt differe nee (P 0.05).But in the group the mortality had sig nifica ntdiffere nee (Pv0.01).Co nclusio n The treatme nt of SAP are notsame ness.MODS is the leadi ng cause

5、of death in SAP,c on trolli ng MODS are thekeys to the decrease of the mortality of SAP.【Key words 】 severe acute pancreatitis;multiple organ failure重症急性胰腺炎是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎。现 将我院近 9 年来治疗重症急性胰腺炎 57 例患者的临床资料报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 重症急性胰腺炎诊断标准采用 1992 年美国亚特兰大急性胰 腺炎国际会议的标准；Ranson 评分 3 分或 3 分以上，或 APAC

6、Hff分 8 分或 8 分以上。本组 57 例，男 36 例，女 21 例。年龄最小 22 岁，最大 67 岁，平均47 岁。病程 40220 天，平均 90 天。入院时 APACH 评分 827 分，平均 11 分。死亡 12 例，病死率 21%1.2 治疗 重症急性胰腺炎的病因不同，治疗方法不完全相同。在重症监护 的情况下，非胆源性胰腺炎多采用非手术治疗。包括：（1）积极的体液复苏， 纠正低血容量，维持水电解质、酸碱平衡，胃肠外营养支持。（2）抑制胰腺分泌，采用胰腺休息疗法如禁食、胃肠减压、H2 受体阻滞剂和生长抑素以及胰蛋 白酶抑制剂。（3）使用低分子右旋糖酐，改善胰腺组织微循环，减少胰

7、腺组织 进行性坏死。（4）采用能通过血胰屏障，并且能在胰腺组织内有效治疗浓度的 抗生素。（5）肠道细菌易位的防治。（6）导泻：使用硫酸镁或中药生大黄煎 水后，经胃管灌注。（7）糖皮质激素的应用，减轻病人存在的全身炎症反应综 合征（SIRS）（ 8）多器官功能障碍的防治。胆源性胰腺炎首先要明确有无胆 道梗阻，如有胆道梗阻者应早期手术治疗。手术目的是解除胆道梗阻、清除坏 死和感染的胰腺病灶，防止和减少并发症。手术方式采用：胆囊切除、胆总管 探查 T 管减压引流、胰腺包膜松解减压、清除胰腺坏死组织， 小网膜胰腺区广 泛引流， 多根引流管腹腔灌洗。 至于是否做三造痿，可根据病情有选择地应 用。如果胆源

8、性胰腺炎表现以胰腺病变为主，其治疗原则与非胆源性胰腺炎相 同1。但要注意观察病情变化，掌握好手术适应证和时机。2 结果手术治疗 20 例，13 例痊愈，3 例形成假性胰腺囊肿，4 例死亡。死亡原 因：胰漏腐蚀肠系膜血管大出血 1 例，感染性休克、败血症 1 例，应激性溃疡 上消化道大出血 1 例，急性呼吸窘迫综合征 1 例。非手术治疗 37 例，24 例痊 愈，5 例形成假性胰腺囊肿，8 例死亡。死亡原因：应激性溃疡消化道大出血 3 例，急性呼吸窘迫综合征3 例，糖尿病高渗性昏迷、酮症酸中毒 1 例，胰性脑 病 1 例。3 讨论重症急性胰腺炎发病急剧，发病后病情不断加重以至难以控制。病情凶险

9、千变万化，其并发症多、病死率高达 10%30%重症急性胰腺炎严重程度可根 据有无脏器功能障碍进行分析，无脏器功能衰竭表现者为I级，有 1 个或 1 个以上脏器功能衰竭为U级。而多器官功能障碍综合征（MODS 是重症急性胰腺炎的 主要死因2。重症急性胰腺炎U级病例病死率明显高于I级病例。见表1。表 1 不同分级重症急性胰腺炎疗效比较（略）注：括号内为死亡例数近年来由于新型的抗生素和生长抑素等药物的出现，使得重症急性胰腺炎 在治疗的观念有了更新。在病变早期采取非手术治疗。而后期则出现难以控制 的感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿则采用手术治疗。手术治疗并不能降低重症 急性胰腺炎的病死率，因为手术的创伤和

10、机体的应激反应术后仍有产生并发症 的可能。然而有些病例必须进行手术治疗才能获得救治。手术时机的选择必须根据具体的病情轻重变化、发展快慢来掌握。主要指标是观察病人是否存在的 全身中毒症状和不可控制的感染。因此在出现：(1)内科治疗 13 天，腹腔 渗出液多，腹腔高压不缓解，或者怀疑有消化道出血或穿孔：(2)有急性化脓性胆管炎表现：出现畏寒、发热、脉搏细数(120 次/min )、黄疸等症状；(3)经积极保守治疗，病情继续恶化；(4) CT 检查，显示胰外浸润范围不断 扩大，并发假性胰腺囊肿或胰腺脓肿；则主张采取手术治疗。至于采用何种手 术方式能够达到最佳疗效，降低病死率，目前的文献尚无定论。因此

11、，临床上 采取灵活的个体化治疗尤为重要。胰腺微循环的变化是决定胰腺病变能否自控或将发展为坏死的重要因素。 而胰腺微循环障碍是一种持续和加剧损害的因素3，促使了重症急性胰腺炎 的形成和不断加重。因此，在起病初期就必须予以纠正，积极改善胰腺微循 环。决定重症急性胰腺炎死亡率的相关因素有：(1)胰腺组织的坏死量；(2)胰腺周围脂肪坏死的范围； (3)腹腔渗液中血管活性物质的生物学特性 及其容量；(4)感染程度4。综上所述，重症急性胰腺炎是一个复杂多变的疾病，其预后与病人的年 龄、肥胖程度、血脂、重要脏器功能紊乱程度及胰腺坏死以及胰外侵犯范围有 关5。重症急性胰腺炎诊断明确后重视器官功能衰竭的预防及早期治疗，是 提高重症急性胰腺炎治愈率、降低病死率的关键环节。在治疗过程中要坚持个 体化治疗及综合治疗的原则，才能达到事半功倍的效果6。【参考文献】1 中华医学会外科学会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治草案中国实用 外科杂志，2001，21 (9)： 513-514.2 章爱斌，郑树森.重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍预后分析中国实 用外科杂志，2004，24 (1)： 47-49.3 周总光.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学？外科学分册， 1997，24 (4)： 201-