心脏介入手册：造影剂肾病防治策略

1、近期circulation杂志刊登了 wichmann学者等的文章，通过故事进行引入，对造影剂肾 病做了综述，一起來了解卜吧。小故事患者为48岁中年男性，因突发胸痛入急诊治疗。患者既往有吸烟史、高脂血症、2型糖 尿病、慢性肾脏病（血肌酹scr 1.7 mg/dl;肾小球滤过$ egfr 47 ml/min/1.73m2）。行冠脉造影发现，左前降支近端有75%的狭窄。之后患者在左前降支狭窄80%的地方 放置了药物涂层支架。患者两次接受了 211 ml造影剂（320mgl/ml； 67.52 g碘）。患 者pci术后血肌阡scr峰值达到了 2.4 mg/ml, 72小时z后又恢复基线水平。主诊医

2、师对他诊断为造影剂肾病。造影剂肾病的定义儆造影剂问世以来就和急性肾损伤（aki）相联系，急性肾损伤（aki）是指肾功能的迅速 恶化，如在静注造影剂之示的短时间段内发生则称之为造影剂肾病。造影剂肾病的标准诊断 应该在应用造影剂48小吋内满足以下3个条件中的至少1个：（1）和基线水平相比血 肌肝scr的绝对增幅0.3mg/dl； （2）和基线水平相比scr的相对増幅50%； （3） 尿量减少至s 0.5 ml/kg/h,且持续至少6个小时。造影剂肾病的危险因素f1前广泛接受的理论是注射造影剂前患者存在肾功能不全，其他因素还包括糖尿病、患者脱 水、先犬性心脏病、严重暂时性低血压、高龄80岁等。造影剂

3、是剂量相关的独立危险因 素，有研究建议使用单肾造影剂用最来监测造影剂毒性。造影剂入路：动脉vs.静脉研究表明，不同术式和造影剂入路不同，发生aki的机率也不同。经导管动脉注入造影剂 后，出现aki的几率高于静脉注入。造成上述差界的原因如下：行导管造影的患者一般 患有进展期血管疾病，因此发牛急性肾损伤的儿率高;导管造影操作本身会导致急性肾损伤, 而后者可能会被误诊为造影剂肾病，胆固醇结晶、动脉斑块碎片、血栓等可能导致肾髓质微 环境的变化。此外，导管操作可能会导致短暂性低血压或者心排血量减低，出现介入后aki,也会被误 诊为造影剂肾病；经导管动脉注入造影剂会导致肾动脉造影剂浓度过高，增加aki风险

4、。 使用增强造影剂会导致不良后果吗？研究表明，出现造影剂相关aki的患者短期和长期不良事件发生率均较高。一年死亡率较 未出现aki者高25倍。但是研究也指出这和静脉注射造影剂无关,仅表明aki能预 测不良结局。预防措施为此，作者对造影剂肾病的预防建议进行总结，主要有五点内容，如下：1-识别造影剂肾病的危险因素1）肾小球滤过率 egfr30 ml/min/1.73 m2a. 水化不佳b. 计划经动脉注射造影剂 造影剂量较大 潜在心血管疾病患者或可造成更大负担 可能导致血流动力学不稳定 可能导致动脉血栓形成c.已知或者疑似急性肾衰竭2. 对肾小球滤过率egfr<30 ml/min/1.73

5、m2又将在动脉导铮使川造影剂者，应该：1）药物管理避免使用诸如氨基糖貳类等肾毒性抗牛索、非笛体类解热镇痛抗炎药、抗排斥类药物。2）血容量管理心血管状态允许的情况下，术前3小时至术后6-8小时应滴注1l的等渗牛理盐水。3）或选择其他的检查方式3. 使用造影剂期间应该： 使用最小剂量，使用（ml）/egfr来评估。 使用等渗透压显影剂。4. 术后随访 监测术后48小时的血肌fff scr值。 避免使用肾毒性药物，直到肾功能恢复。5. 一旦出现造影剂肾病，采取紧急措施，同吋注意心血管不良事件发生。新技术的问世带给我们怎样的获益？研究表明降低x线管电压，可减少造影剂用量，结合先进的重建技术，获得和之前

6、一样甚至更清晰的影像资料，见下图1和201kdom1图1：上图显示的是84岁老年妇女的cta, a图可见左前降支处明显钙化；b图是重建 的平面，可见虽然钙化严重，但是狭窄并不严重。以上采用第三代ct显像技术，有效放 射量降低至0.31 msv ,造影剂用量降低至40 ml图2：上图显示的是90岁老年男性胸腹部ct重建影像，患者患有主动脉瘤（白色箭头 所示）。a为五年前影像，管电压120 kv.造影剂100 ml; b为五年后影像，管电压80 kv、造影剂40 ml。有效放射量由13.39 msv降到3.32 msv。两者质量均达到诊断级别 治疗造影剂肾病重在预防，对于有高危因素的患者，应尽量避

7、免作造影检查，如原有肾功能不全 者、老年人、脱水、糖尿病、多发性骨髓瘤及高尿酸血症等患者。如果无替代诊断手段，则 应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造彩检杏。一旦出现aki , 应该立即治疗，笔者整理了这方面的资料如下，供各位参考。1. 积极治疗急性肾衰：一旦发牛少尿型急性肾功能衰竭，经扩容、利尿等仍无效者，应紧 急透析治疗并按急性肾衰处理。2. 他汀类：人鼠实验屮表明他汀类药物能够显著抑制注射造彩剂导致的血肌酹上升，能够 对抗大鼠的缺血再灌注损伤，多项临床队列研究表明，造影术前服用他汀类药物可明显降低 造影剂肾病的发生率。3. 维生素c和维生素e：研究表明维c和e可减轻庆

8、人霉素和顺钳造成的肾损伤，同 样可通过抗氧化应激来预防和治疗造影剂肾病。4. 钙通道阻滞药：有动物实验证实，钙通道卩fl滞药能抑制造影剂所致的肾内血管收缩。钙 拮抗药通过抑制细胞内钙的内流防止肾缺血，并能阻断肾血管收缩、防止肾小管细胞死亡。5. 房钠肽（anp）:对can具预防作川，可阻断造影剂所致的肾血流和gfr降低。在 主动脉内anp能减轻造影剂所致的肌肝清除率及肾血流量的降低。6. 茶碱：作为一种腺芹拾抗剂，有学者认为茶碱能够描抗内源性腺齐的牛成，对造影剂引 起的肾内血管收缩具一定保护作用。7. 多巴胺：造影剂导致前列腺素释放增加，引起血管强烈收缩，导致肾小管缺血缺氧。研 究表明多巴胺可通过扩张肾血管、增加肾动脉血流来对抗造影剂引起的血流减少，