第三章_高血压患者健康管理指南-100104

1、第三章 高血压患者健康管理一、 基本概念（一）概述1、流行病学概况高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。目前，心脑血管病已经成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。大量临床试验表明，降低血压（包括收缩压和舒张压）可保护病人降低心脑血管的病死率和并发症，可减少病人35%40%的脑卒中事件；20%25%的心肌梗死；超过50%的心力衰竭。1998年卫生部将10月8日定为我国“高血压日”旨在推动和强化我国的高血压防治工作。2、高血压危险因素高血压影响发病和预后的危险因素与其他

2、心血管疾病基本相同。主要包括以下几方面。（1）年龄与遗传因素 血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，脉压也随之加大。目前认为，高血压病是在一定的遗传易感性基础上经多种后天因素作用所致，其发病有较明显的家族集聚性。国内调查发现，与无高血压家族史者比较，双亲一方有高血压病者的高血压患病率高1.5倍，双亲均有高血压病者则高23倍。特别是早发心血管病家族史即一级亲戚的发病年龄50岁者。（2）体重超重肥胖或腹型肥胖 肥胖者易患高血压。中国成人体重指数（BMI Kg/m2）18.5为消瘦， 18.523.9为正常，2427.9为超重，28为肥胖。我国研究表明，BMI24Kg/m2者患高血压的危险是体重

3、正常者的34倍；男性腰围85cm、女性80cm者高血压危险为腰围低于此界限者的3.5倍。体重指数（BMI）（3）膳食高钠盐大量研究资料证实，钠的代谢和高血压有密切关系。限制钠的摄入可以改善高血压情况。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg和1.2mmHg。（4）不良生活行为方式吸烟、饮酒与体力活动减少等都易患高血压。研究表明，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。（5）精神、神经作用 从事经常处于应激状态，需高度集中注意力的工作、长期精神紧张、受噪音或不良视觉刺激者易患高血压。3、高脂血症（1）概念血脂异常是指血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋

4、白胆固醇(LDL-C)及甘油三脂（TG）水平高于正常范围及/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。高血压常同时并存血脂异常，这种改变不仅影响着高血压的发展和变化，也使心脑血管病的风险增加，故应给予有效防治。（2）分类高脂血症的临床分类为：高胆固醇血症，即血清TC水平增高；混合型高脂血症，即血清TC与TG水平均增高；高甘油三酯血症，即血清TG水平增高；低高密度脂蛋白血症，即血清HDL-C水平减低。按病因高脂血症可分为：原发性高脂血症；继发性高脂血症，常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征等。（3）异常判断 见表3.1。表3.1 血脂异常意义判断 mmol/L(mg/dL)血清TC血清

5、TG血清LDL-C血清HDL-C合适范围5.20（200）以下1.70（150）以下3.12（120）以下1.04（40）以上边缘升高5.235.69（201219）3.153.61（121139）升高5.72（220）以上1.70（150）以上3.64（140）以上减低0.91（35）以下（二）高血压定义和分类 18岁以上成年人血压水平分类标准见表3.2。血压按照血压水平分为正常、正常高值及高血压。高血压的定义为：在未服抗高血压药情况下，成年人收缩压 140mmHg和/或舒张压 90mmHg，并持续该状态者即可诊断高血压。按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压140 mmHg和舒张压90

6、 mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90 mmHg亦应该诊断为高血压。表3.2 血压水平的定义和分类(中国高血压防治指南)类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压（轻度高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090高血压可以是收缩压增高、舒张压增高或二者增高。如患者的收缩压（SBP）与舒张压（DBP）分属不同级别时，则以较高者定级。单纯性收缩期高血压越来越受到重视，收缩压升高和心血管疾病的

7、相关性不亚于舒张压，对老年人的影响甚至更大。（三）高血压危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：1、其他危险因素；2、靶器官损害或糖尿病；3、并存临床情况如心、脑血管病及肾病等；4、患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH根据相关研究，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。详见表3.3、3.4。表3.3 高血压影响预后的因素（全国高血压防治指南）心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况收缩压和舒张压水平（13级）男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/l（220mg/dl）或LDL-C3.6mmo

8、l/l (140 mg/dl)或HDL-C1.0mmol/l (40 mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲戚，发病年龄50岁)腹型肥胖或肥胖WC男85cm 女80cm肥胖BMI28kg/m2）缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚颈动脉超声（IMT0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高男115133mol/L（1.31.5 mg/dL）女107124mol/L（1.21.4 mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酐比男22mg/g(2.5mg/mmol)女31mg/g(3

9、.5 mg/mmol)空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dL)餐后血糖11.0 mmol/L(200 mg/dL)脑血管病缺血性卒中脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性133mol/L女性124mol/L 蛋白尿300mg/24h 外周血管疾病 视网膜病变:出血或渗出视乳头水肿TC：总胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数； IMT：颈动脉内膜中层厚度； BMI：体重指数；WC：腰围为中国肥胖工作组标准表3.4 高血压病人危险

10、分层危险因素和病史血压 (mmHg)1级2级3级SBP 140159或DBP 9099SBP 160179或DBP 100109SBP180或DBP110 无其他危险因素低危中危高危 12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危 并存临床情况很高危很高危很高危（四）继发性高血压继发性高血压也称症状性高血压，此种高血压存在明确的病因，占所有高血压病人的5%左右。症状性高血压本身的临床表现和危害性，与高血压病甚相似，因此当原发病的其他症状不多或不太明显时，容易被误认为高血压病。症状性高血压和高血压病的治疗方法不尽相同，且有些症状性高血压的原发病是可以治愈的，治愈后高

11、血压也随之而消失，因此两者的鉴别关系到是否能及时正确地进行治疗，很为重要。在社区防治工作中，高血压患者健康管理是对原发性高血压患者管理，而对继发性高血压特别要提高警惕，及时转诊到上级医院诊断治疗，不纳入社区健康管理。引起症状性高血压的疾病，较常见的有下列四类：1、肾脏疾病包括肾实质性病变、肾血管病变、肾周围病变等，称为肾性高血压。2、内分泌疾病肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤、肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤都能引起症状性高血压。其他如垂体前叶、甲状腺、甲状旁腺、类癌等功能病变都可引起症状高血压，也可由外源性激素所致。3、血管病变如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等，主要引起上肢血压升高。4、颅脑病变引

12、起颅内压增高等疾病，包括脑部创伤、脑瘤、脑炎等，都可伴有高血压。此外，高原病也可伴有高血压。二、服务对象与内容（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。（二）服务内容1、高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对60岁及以上老年人进行每年一度的健康体检时，要询问高血压病史，并现场测量血压。（3）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，

13、对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（4）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随

14、访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应

15、难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。进行血脂、空腹血糖、尿常规以及眼底（本年度农村不做眼底检查）等辅助检查。有条件的区县建议增加其他有关检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容见“附表1-3 健康体检/慢性病患者年检表”。4、城区高血压患者健康管理资料全部纳入

16、计算机管理（有条件的农村区县也纳入计算机管理）。积极研发、推广健康管理服务电子化、无纸化的社区卫生服务机构信息化系统。三、服务流程与方法（一）服务流程1、高血压筛查流程图2、高血压患者随访流程图（二）服务方法1、准备工作准备高血压患者健康管理相关资料，包括高血压患者底册、高血压随访表、健康体检/慢性病患者年检表以及各类质量控制与统计汇总表格等。2、建立高血压患者底册 对本社区掌握的确诊高血压患者建立底册，项目包括序号、姓名、性别、出生年月、住址、联系电话、高血压确诊日期、高血压管理建档日期以及责任医生姓名和备注等。底册名单应包括各种途径发现的确诊原发性高血压患者。3、建立高血压患者健康管理档案

17、通过询问、检查，建立高血压患者健康档案，填写患者个人基本信息表和健康体检/慢性病患者年检表。相关内容可作为第一次随访记录填写高血压患者随访表，同时及时输机。4、预约随访时间建档后，按照3个月随访间隔，与病人预约告知下一次随访时间，动员病人主动到乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）接受随访。5、实施随访按照3个月间隔随访病人，对不能来站随访的病人应上门随访。随访时进行询问、检查并指导，同时填写随访表并及时输机。本次随访后，预约下一次随访时间并按期随访。随访间隔原则上不超过4个月。6、进行年度检查每年末对患者进行一次年度体检，年检时间可以与年末随访同时进行，实验室检查结果可应用最近一次检查

18、结果。年检项目包括：（1）询问症状、病史、住院史与预防接种史等（2）一般体格检查与视力、听力以及活动情况一般检查。（3）辅助检查：安排并与患者联系到社区卫生服务中心进行静脉血糖、血脂、心电图、尿常规与眼底检查（本年度农村不做眼底检查）。心电图、眼底以及尿常规、静脉血糖、血脂等各类检查报告单应标明患者姓名、性别、年龄、检查日期和检查结果；眼底与尿常规报告单应有检查者签字；一般静脉血糖与血脂检查结果应出具机打报告。各类报告应规范粘贴留存。（4）进行管理效果评价，鉴别合并症的发生与发展情况，提出危险因素控制建议与健康指导。（5）按照要求填写健康体检/慢性病患者年检表。并及时输机。考虑将年检作为自然年

19、度工作总结与统计评价的依据，可以安排第一年的年检在高血压患者管理纳入管理超过半年而不足一年时，于年底以前进行，从第二年始，年检即可在每年度年底正常进行，便于总结汇总本年度的高血压患者健康管理工作。7、整理归档随访表与年检表均为正反两页，一年各一张。年度随访与年检完成后，将本年度随访表、年检表以及相应各项检查报告整理归档。同时准备新一年度的随访表和年检表。8、培训督导与质量控制（1）加强卫技人员培训，掌握服务内容与高血压防治的相关知识技能，严格按照服务流程规范操作。（2）加强工作督导，专家指导组定期督导检查工作。（3）乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）每月进行工作进度统计，成立质量控制

20、小组，抽查工作质量，做好质控记录并总结反馈，针对存在问题不断改进工作、提高服务质量。9、汇总统计与总结年中与年底进行半年和年度的汇总统计，做出“高血压患者健康管理工作总结”。内容主要包括：（1）高血压患者健康管理与规范管理数量统计分析。（2）高血压管理人群遵医、服药状况统计分析。（3）高血压管理人群血压控制状况统计分析。（4）质量控制情况。（5）健康管理中的问题与建议等。基本统计指标包括高血压患者健康管理率与规范管理率、管理人群遵医良好率、规律服药率以及血压控制率等。各社区可以根据实际情况对本辖区高血压患者的其他健康管理指标进行统计分析。基本指标的计算方法详见本章“五、统计指标”。四、服务要求

21、1、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3、乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5、加强宣传，告知服务内容，

22、使更多的患者和居民愿意接受服务。6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、统计指标半年与年度统计的基本指标是高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群血压控制率、管理人群遵医良好率以及规律服药率，计算方法如下。1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100。3、管理人

23、群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100。4、管理人群遵医良好率=最近一次随访遵医良好人数/已管理的高血压人数×100。5、管理人群规律服药率=最近一次随访规律服药人数/已管理的高血压人数×100。六、附表1、天津市高血压患者随访服务记录表 见附表3-1 2、天津市居民健康体检/慢性病患者年检表，见“第一章 城乡居民健康档案管理 附表13”3、高血压患者健康管理汇总统计表 见附表3-2附表3-1天津市高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3其他 1门诊 2家庭 3其他 1门诊

24、2家庭 3其他 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他： 其他： 体征血压（mmHg） 体重（kg) 体质指数心率（次/分） 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/ 周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查*服药依从性1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3

25、不服药 1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务

26、时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的“健康体检/慢性病患者年检表”。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。（1）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。（2）日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“&#

27、215;×两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。（3）运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次周，××分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。（4）摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。（5）心理调整：根据医生印象选择对应的选项。（6）遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者