加强定点医院医保管理的思考及建议

1、加强定点医院医保管理的思考及建议加强定点医院医保管理的思考及建议【摘要】伴随着我国医疗改革步伐的推进，定点医院的医保管理问题也日益被关注，这关系到患者的利益，也关系到医院的发展，因此对此进行全方位的关注以及管理是实现医疗改革的前提，基于此，本文对加强定点医院医保管理工作进行思考和建议。【关键词】定点医院；医保管理；思考；建议定点医院是医疗改革和医疗保险制度实施的载体，并且定点医院和医疗保险之间存在着多种关系，一方面相互依赖，一方面又相互对立，在医疗保险制度中涉及的多项政策，只有定点医院才能全面的实施和落实，因此加强定点医院的医保管理问题是现阶段需要解决的重点。只有不断的提升对定点医院的医保管理

2、才能提升医疗服务，才能保证医保人员的根本利益。一、医保定点医院在医保管理中存在的主要问题（一）医疗基础性工作的重视程度不足很多医院在发展过程中过于对经济效益的重视，而忽视了社会效益。因这个现象在多数医院都存在，并且很多医院在医保方面并没有专门的部门和专门的管理人员管理，医保管理和医疗管理之间缺少联系，其中的权责也不分明。部分医疗人员对于现如今实行的医保政策认识不够，更不了解，因此在具体政策和措施的实施过程中，对参保人的条件以及多种医保使用须知都不明确，在讲解过程中也不到位，出现了误导患者的现象，造成的后果非常严重。（二）经常出现医保卡非本人使用的情况医院和医保患者在某种程度上利益是一致的，因此

3、部分医院对于参保的患者管理上有所疏忽，把关不严。很多没有参加医保的人员，为了减少在医院的费用支出，往往会通过关系等进行进入参保行列中，享受参保人员应该有的医疗优惠政策，最常见的现象就是以参保人员的名义去办理住院手续。还有些医院和参保人之间做交易，开具一些假的住院证明，然后再正常的手续下办理住院，以此获取国家的医疗保证金。（三）在特殊病种上把关不严格一些患者若是发生了特殊性病患，那么应该在定点医院中由相关的主治医生作出对病情的诊断，然后再到医保机构办理审批手续，做好备案。医院为了进一步的提升医保的收入，往往对特殊兵种放宽的范围和条件，这样让医保机构的管理出现了很多的困难，并且也增加了医保使用金的

4、付出1。（四）医保制度在执行方面出现很多问题定点医院需要认真的履行医保制度，但是却经常出现一些不规范的医疗行为。一般表现在以下几方面，首先是医疗定点机构所采取的创收模式和医保的管理之间有很多相背离之处，一些定点医院机构往往出现了经济承包的现象，在各个科室中建立起指标分配原则，这样让医疗人员降低了对病人入院的标准，很多无需住院的病患为了医保也开始住院看病。其次，村子啊诸多的医疗扩张性消费。很多医院出现超出正常范围的使用大型检查设备并且随意为病人开具药品的现象，增加了保费的付出。二、加强定点医院医保管理的办法研究（一）完善和提升医保定点医院的准入机制在市场经济条件下，医疗机构的深化和改革需要靠优质

5、的管理和服务去实现，医保机构选择在定点医院实现对患者的保障就是要定点医院有更好的服务和合理的价格竞争机制，那么这些也成为定点医院的准入条件。另外，在方便职工的就已狗咬方面也要充分的发挥出市场的竞争机制，打破以往出现的垄断现象，取消在区域中出现的诸多不合理现象。让多种机构都纳入到医保医院的行列中，这样患者可以自主的选择医院，自主的选择医生，进而引起医院之间的竞争，并且提升自己的服务品质，增强对医保制度的了解2。（二）有效的对医疗服务协议进行规范在医保定点医院中，需要建立起医院索要履行的相关职责，确保城镇的职工都能参与到定点医院协议的制定过程中，以此明确医院在医保方面的权和基本义务，在此规章制度下

6、，医院和患者都要对自己行为进行约束，并且建立起对定点医院医疗服务以及保险费用的考核机制，由此在各项服务政策中，最大限度的细化和量化指标，明确管理的重点、难点。定点医院也要加强合患者家属的沟通，明确哪些是医保服务的项目，哪些是自费的项目，并且对特殊的治疗项目加以说明，例如，用药标准。让患者可以清楚自己的费用支出情况，明明白白的进行消费。（三）提升定点医院对医疗保险制度的认识在实施医疗保险制度以来，很多医院进行了多方面的学习，但是这些还不够，部分医院依然对医疗保障制度存在不明支出，由此引起工作的失误。医院是践行医疗保障制度的关键性部门，每一个级别的医院都需要在主动地情况下参加，并且利用医疗保障制度

7、进行医院的改革，做好内部的深化管理，不断提升医院的管理水平。在医院的内部要加强对医疗保障制度的宣传，并且对医护工作者进行多方面的培训，让他们对医疗保障制度能够有更加清晰和明确的认识，使每一个医生都能够为患者着想，秉承看好病，少花钱的理念为患者服务3。结束语综上所述，本文对定点医院的医疗保险制度实施情况进行了分析和研究，提出了主要存在的问题，并且找出了问题解决的策略，在此过程中还需要加强医生和患者的基本素养，充分的认识到医保制度对自己的影响，进而更好的去利用。参考文献1王晓玲.医保制度中垄断型定点医院行为的经济学分析j.中国卫生经济，2011，28（9）：53-55.2梁红，刘明，陈迪等.来自医保定点医院的异地就医调查报告j.中国医院，2012，14（11）：34-36.3段婷，高广颖.关于医院被拒付医疗保险费用的原因及对策探讨：以北京市某三