不同手术时机对急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术效果和安全性的影响

1、    不同手术时机对急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术效果和安全性的影响    吕传新 张飞【摘要】 目的：探讨不同时机采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效与安全性。方法：以2014年3月-2018年2月笔者所在医院收治的54例急性胆囊炎患者为研究对象，全部患者均采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，依据手术时机不同分为a组（发病72 h内手术，27例）和b组（发病72 h后手术，27例），对比观察两组基本手术指标，评价两组疗效，统计中转开腹率和并发症发生率。结果：a、b两组手术成功率和治愈率均为100%。a組术中出血量（71.4±16.0）ml、术

2、后排气时间（35.9±6.2）h、术后疼痛时间（29.3±5.2）h，术后住院时间（3.6±0.5）d，中转开腹率3.70%、并发症发生率7.41%，与b组比较差异有统计学意义（p<0.05）。结论：腹腔镜胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的有效方法。与延期手术相比，早期手术并发症少、中转开腹率低，患者康复快，疗效与安全性相对理想，更具临床推广价值。【关键词】 急性胆囊炎； 腹腔镜胆囊切除术； 手术时机； 疗效； 安全性doi：10.14033/ki.cfmr.2018.25.078 b 1674-6805（2018）25-0-02急性胆囊炎是腹外科常见疾病，主要由

3、胆囊管阻塞、细菌感染等因素所引起，重者可导致胆囊穿孔、坏疽，甚至感染性休克，危及生命1。手术是临床治疗急性胆囊炎的首选方法，其中以胆囊切除术应用最为广泛，特别是近年腹腔镜胆囊切除术（lc）的应用，极大地降低了急性胆囊炎手术治疗的创伤性，提高了手术疗效与安全，备受临床好评2。但是，对于lc治疗急性胆囊炎手术时机的把握临床存在一定分歧，文章现以笔者所在医院近年收治患者为例，对lc治疗急性胆囊炎的最佳手术时机进行分析和探讨，具体报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料以2014年3月-2018年2月笔者所在医院收治的54例行lc的急性胆囊炎患者为研究对象，依据手术时机不同分为两组。a组（27例）：男

4、17例，女10例；年龄2574岁，平均（45.1±8.3）岁；急性病程746 h，平均（25.7±7.5）h；单纯性急性胆囊炎19例，急性化脓性胆囊8例；合并高血压9例，糖尿病4例。b组（27例）：男18例，女9例；年龄2675岁，平均（44.8±7.9）岁；急性病程648 h，平均（26.3±7.4）h；单纯性急性胆囊炎20例，急性化脓性胆囊炎7例；合并糖尿病8例，糖尿病5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。患者签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）患者以右上腹疼痛伴恶心、呕吐等症入院，经b超和/或c

5、t检查明确急性胆囊炎诊断；（2）lc适应证；（3）身体状况良好，asa麻醉分级级。排除标准：（1）合并严重脏器疾病或功能障碍；（2）梗阻性胆囊炎或胆囊坏疽、穿孔；（3）出血倾向；（4）既往腹部手术史，粘连严重；（5）临床资料不全3。1.3 方法a组（发病72 h内行lc治疗）：患者明确诊断后，积极予以禁食、胃肠减压、抗感染、纠正水电解质失衡等对症治疗，同时完善相关检查，控制合并疾病，改善患者身体状况，提高耐受。待各方面符合条件后，早期予以患者lc治疗，术前常规准备。入室后，患者建立生命体征监测，开放静脉通路，气管插管全身麻醉。麻醉生效后，协助患者左斜15°头高仰卧位，常规消毒铺巾，采

6、用标准三孔法经腹腔入路施术，即于脐缘下做观察孔，常规建立人工气腹，置入腹腔镜，于剑突和右锁骨中肋缘下做操作孔，置入腹腔操作器械。内镜下充分探查calot三角，明确有无胆囊肿大、粘连等。明确解剖结构后，分离粘连，离断胆囊动脉和胆囊管，顺行剥离胆囊，经脐缘下切口取出，胆囊张力较大者可穿刺抽液减压，残端电凝止血。确认无活动性出血后，清洁术区，退出器械，消气腹，清点器械无误，拔除套管，逐次缝合切口，术毕。术后预防性应用抗生素，常规护理。b组（发病72 h后行lc治疗）：本组患者术前充分内科综合治疗，包括解痉、镇痛、抗感染、利胆等，待症状体征缓解、发病超过72 h后再行lc治疗，具体手术操作流程同a组一

7、致。1.4 观察指标对比观察两组基本手术指标，评价两组疗效，统计中转开腹率和并发症发生率。1.5 统计学处理以spss 17.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，p<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组疗效评价两组患者均顺利完成手术，术中无危象及严重并发症，手术成功率100%。患者术后上腹疼痛、恶心呕吐等症均完全消失，实验室检查白细胞计数、血胆红素、转氨酶等指标恢复正常，后康复出院，临床治愈率100%。2.2 两组基本手术指标比较a、b两组手术时间比较差异无统计学意义（p>0.05），a组术中出血量少

8、于b组，术后排气、疼痛及住院时间短于b组，差异有统计学意义（p<0.05），见表1。2.3 两组中转开腹比较a组1例中转开腹（3.70%），b组3例中转开腹（11.11%），比较差异有统计学意义（p<0.05）。患者主要开腹原因为腹腔严重粘连，无难以修补的术中脏器及血管损伤。2.4 两组并发症比较a组并发症发生率低于b组，差异有统计学意义（p<0.05），见表2。3 讨论急性胆囊炎可引起胆囊增厚、calot三角血肿、粘连等症，导致解剖关系不清，会增加手术损伤和意外风险，在lc手术用于临床之初曾一度被视为治疗禁忌证4。近年来，内镜技术的发展和lc手术操作技术的成熟与完善使lc临

9、床适应证扩宽，现阶段已经成为治疗急性胆囊炎的重要方法5。与传统开腹胆囊切除术相比，lc具有创口小、操作精细、损伤小、出血少、并发症少等优势，利于患者早期康复6。但是，由于胆囊炎急性发作期手术风险大，仍普遍被视为lc相对禁忌证7，因此lc治疗急性胆囊炎理想手术时机的把握成为临床热点问题。既往，基于手术成熟性，临床对于lc治疗急性胆囊炎的理想手术时机存在延后手术的观点，以有效控制患者临床症状，消除术中不稳定因素，减少意外8。但是，现阶段大量临床实践发现，随着急性胆囊炎病程的延长，calot三角粘连加重，会增加内镜下解剖分离的难度，是导致术中损伤和中转开腹的重要原因，对此，有观点主张发病72 h以上

10、的急性胆囊炎患者在条件允许的前提下应予以34周内科综合治疗，再择期根据患者实际恢复情况及影像学观察选择内镜微创或开腹手术，以确保安全性9。早期手术是现阶段lc治疗急性胆囊炎最佳手术时机的主流观点，研究发现急性胆囊炎发病72 h内，calot三角以充血为主要炎症表现，粘连疏松，便于内镜下操作分离，故手术难度低10。本次临床研究中，两组患者治疗后临床症状均消失，血生化恢复正常，治愈率100%，与何领等11报道结论一致，肯定了lc治疗急性胆囊炎的确切效果。a组手术时间及术后排气、疼痛、住院时间短于b组，中转开腹率和并发症发生率低于b组，差异有统计学意义（p综上所述，腹腔镜胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的

11、有效方法。与延期手术相比，早期手术并发症少、中转开腹率低，患者康复快，疗效与安全性相对理想，更具推广价值，故建议符合适应证、身体条件许可、无禁忌证的急性胆囊炎患者早期进行腹腔镜胆囊切除术，以进一步提高手术疗效、保证手术安全。参考文献1何彪，杨杰，张侠均，等.不同手术时机对急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术效果和安全性的影响j.现代实用医学，2015，27（12）：1599-1600.2柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析j.中国全科医学，2013，16（3）：260-263.3许俊峰，郭献廷.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎手术时机及手术技巧分析j.中国现代普通外

12、科进展，2016，19（9）：728-730.4 banz v，gsponer t，candinas d，et al.population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis：defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy.j.annals of surgery，2013，254（6）：964-970.5汤亲青，方茂勇.41例急性胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术与胆囊切除术疗效分析和手术时机体会j.肝胆外科杂志，2015，23（3）：17

13、6-178.6叶国忠，李立龙，陈志勇，等.腹腔镜胆囊切除术最佳手术时机及中转开腹的影响因素分析j.北华大学学报：自然科学版，2017，18（4）：493-496.7 leng j，cheng y，tan j，et al.proper surgical technique approved for early laparoscopic cholecystectomy for non-critically ill elderly patients with acute cholecystitisj.hepato-gastroenterology，2013，60（124）：688-691.8李忠山，孔胜兵，杨国平，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术最佳手时机的选择j.肝胆外科杂志，2013，21（6）：426-428.9张剑，廖晓锋，李晓云，等.不同腹腔镜手术时机对急性结石性胆囊炎患者临床疗效的评价分析j.肝胆外科杂志，2016，24（2）：102-106.10王洵特.腹腔镜胆囊