内科危重护理常规、应急预案、工作流程

1、【护理常规】（一）观察要点1、严密观察生命体征（t、p、r、bp）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸 浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmhg sbp降至90mmhg以f或较前 下降2030mmhg氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和 对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，冇无岀汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫组等 表现。4、观察中心静脉压（cvp）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否z30 ml / h；同时注意尿比重的变化，6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功

2、能等检查结果的变化， 以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予 扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测cvp。若 无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮 肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用而罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织 器官的缺氧、缺血及细胞

3、代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管, 给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h岀入量，注意电解质情况， 做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压 疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家屈的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、 患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记 录。【应急预案】1、患者发生休克，

4、立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并及时送检。7、安慰患者和家屈，做好心理护理。8、准确、及时记录抢救经过。【工作流程】上消化道出血【护理常规】一、病情观察1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2、在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进 行监测。3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。二、对症护理（一）出血期护理1、

5、绝对卧床休息至出血停止。2、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3、耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品, 大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6、注意保暖。（二）呕血护理1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止谋吸。2、行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。三、一般护理1、口腔护理 出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理 保持口腔清洁、无味。2、便血护理 大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发

6、生湿殄和褥疮。3、饮食护理 出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的 软饮食；出血后3d未解大便患者，慎用泻药。4、使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。5、使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出 现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。【应急预案】1、患者发生消化道大出血时，立即通知主管医生准备抢救药品及物品。2、平卧，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量。4、吸氧、保持呼吸道通畅。5、给予心电监护，密切观察生命体征，呕血、黑便的量与性质，正确记录出入液量，并

7、详细记录。6、及时清理血污，安慰患者，减轻患者的心理负担。7、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等，必耍时做好 内镜下止血或手术前准备。【工作流程】呼吸衰竭【护理常规】一、对症护理1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲 饮食）。2、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。3、合理用氧：对ii型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%29%。）流量（lwmin） 鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预 防发生褥疮。5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该

8、项护理有关事项。6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理耍求。7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。二、药物护理1、遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防 药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。【应急预案】1、患者发生呼吸衰竭，立即通知床位医师、责任护士及护士长。2、给予患者平卧半卧位。3、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。4、给予吸氧吸入，根据医嘱调节氧流量。5、遵医嘱建立静脉通路，并根据病情调整输液速度。6、安慰患者和家屈，做好心理护理。7、

9、病情监测：生命体征、心电监护、氧饱和度、血气分析、痰液色、质、量等。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。【工作流程】心力衰竭【护理常规】一、对症护理1、体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。2、氧疗以50%酒精湿化氧气吸人，流量6-8l/min,如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑而罩或气管加压给氧。3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。4、心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。5、减少凹心血.量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体 结扎15min,放松5min,在上述措施无效而无低血圧及明显贫血

10、的情况卜，可在 3050min内静脉放血250-300ml或稍多。二、药物护理1、吗啡静脉缓慢注射吗啡5-10mg,必要吋间隔15min重复1次,共23次。 年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。2、快速利尿咲塞米2040mg静脉注射，2min内推完,可于10min内起效,4h 后可重复1次。准确记录24h液体出人量。3、血管扩张剂监测血压，根据血压变化來调整剂量，使收缩压维持在13. 3kpa(100mmhg)左右。4、洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大 伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图的变化。5、氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸

11、困难。三、病情观察注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。四、心理护理与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。【应急预案】1、患者发生心力衰竭，立即通知医师。2、给予半卧位或端坐卧位，双腿卜垂，必要时四肢轮扎。3、给予高流量、酒精湿化吸氧，4、给予心电监护，密切观察生命体征、尿量、血氧饱和度；痰的颜色、性质及 量，肺部体征，心脏体征等变化，遵医嘱准确记录尿量。5、遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意药物的不良反应。6、严格控制补液量及速度。7、安慰患者和家屈，做好心理护理。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。【

12、工作流程】急性肾功能衰竭【护理常规】（一）观察要点1、观察患者尿量情况。2、观察患者水肿情况、血压变化情况。3、观察患者冇无呼吸困难，烦躁不安，紫组，大汗淋漓等左心衰表现。4、观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍口发冷, 心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。（二）护理措施1、绝对卧床休息。2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋口质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如: 香蕉、柑、橙、山楂、桃了、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑姑、菠菜、

13、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、 利尿、行血液透析等措施。6、注意皮肤及口腔护理。7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸小毒，输血选用新鲜血液，给予高糖, 朕岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。（三）健康教育1、向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的口的，争取病人 及家屈对治疗、护理的配合。2、指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多 尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋口的补充。3、督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。4、告z病人避免加重肾功能恶化的

14、因素：如妊娠、创伤、及使用对肾冇害的药 物。5、告知病人定期门诊复杳的重要性，以便能据病情变化及时调整用跖、饮食及 体液限制。【应急预案】1、患者发生急性肾功能衰竭时嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，遵医嘱给予心电监护、氧气吸入，监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。2、遵医嘱建立有效的静脉通路，维持水、电解质及酸碱平衡；肾前性arf： 补充液体、纠止细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流；肾后性arf：应积 极消除病因，解除梗阻。3、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生，积极配合抢救，必要时遵医 嘱予以血液透析。4、安慰患者，减轻患者的心理负担。5、急救药品、物品做到“五定一及时”，完

15、好率100%,以备使用。6、护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如心电监护仪、血液透析机的使 用。【工作流程】【基础护理常规】1、（-）观察要点密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmh20持续1 h即可引起 脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头 痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估gls意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属 于脑疝中晚期。4、生命体征

16、的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝 前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢 有提示枕骨大孔疝的意义。（-）护理要点1、急救护理（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。准备术（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验,前和术中用药等。（3）消除引起颅内压增高的附加因素: 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时釆取适当的安全措

17、施,以保证抢救措施的落实； 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。o（5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处 理。（6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。2、术后护理（1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤 情况

18、，查看手术记录，了解手术经过。（2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150-30° , 每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避 免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续 性护理操作。（3）准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。（4）呼吸道管理 保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。 鼻饲者注射前抬高床头15° ,以防食物返流入气管引起肺部感染。 常规氧气吸入35天，氧流量24 l/mino 人工气道

19、管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌蹑和吸痰管严格分开，防止感染。 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。（5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管 的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性 质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。（6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣, 骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。（7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、

20、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温30°c35°c）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。（8）饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。（9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d,按 时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患 者进行功能锻炼。（三）指导要点1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事

21、项，做好心理护理，保持患者情绪稳 定。4、:免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。【应急预案】1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。2、立即通知主管医生，并配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约 束，防止坠床。4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报 告医生，必要时做好脑室引流准备。6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼 吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。7、头部放置冰袋或冰帽。8、认真做好护理记录

22、，加强巡视及交班。【工作流程】2、4、1、3、4、5、6、7、呼吸机护理【基础护理常规】()观察要点1、观察神志、瞳孔、心率、血压、sp()2变化;评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。每日行动脉血气分析，了解ph、pa02> paco2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。(-)护理要点保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量(vt) 68ml/kg

23、,频率(rr) 16-20次/分，吸/呼比(i： e) 1： 1. 52,吸入氧浓度(fio2)： 40%60%。2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。保持湿化罐内无菌蒸馅水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在 3234°c。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人

24、一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应釆取相应措施，维持循环稳定。11、胸部物理治疗每4小时一次。12、遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。13、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。14、心理护理（1）呼吸机通气支持的患者，

25、由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带 来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心 理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。（2）重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治 疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写 字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。（三）指导要点1、患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用 简易人工呼吸器辅助通气。2、注意保持湿化器中蒸憎水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。【应

26、急预案】1、患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情 况时，医护人员应立即使用简易呼吸器接氧气辅助呼吸，以保护患者使用呼 吸机的安全。2、部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状 态，以保证在出现突发情况时能正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池 充电情况及呼吸机能否正常工作。3、呼吸机不能正常工作时，护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，迅速将 简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连，同时通知值班医生，简易呼吸器辅助 呼吸，严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况。4、简易呼吸器的使用方法，一只手规律性地挤压球体，将气体送入肺中，

27、提供 足够的吸气/呼气时间（成人：10-12次/min,小儿：12-20次/min）。有氧源 时，将氧流量调至8-10l/min,挤压球囊1/2,潮气量为6-8ml/kg（潮气量： 400-600ml）；无氧源时，应去除氧气储气袋，挤压球囊2/3,潮气量为 10ml/kg（潮气量：700-1000iiil）。5、将呼吸机与模肺相连接，重新检查氧源、气源和电源，检测呼吸机参数，如是停电，立即通知相关部门（物管）联系，迅速采取各种措施，尽快恢复通电, 来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接；如为呼吸机故障，应立即予以更 换，更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数，检测正常后，重新与患 者气管导管相

28、连接，记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。6、停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。8、在更换呼吸机正常送气30 min后，复查动脉血气，根据患者情况重新调整呼吸机参数。9、实时做好记录癫痫持续状态【基础护理常规】 察要点询问停电原因及持续时、'、'间并通知维修j观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及sp02o2、监测动脉血气、血生化, &3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现

29、和发作后情 况。(-)护理要点1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。2、急性发作期护理(1) 保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过 15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应 立即取下。（2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效 果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。（3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强 度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫 防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。（4）控

30、制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。（5）严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。（6）药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。（7）降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡,应严密监护，采取积极措施降温。3、一般护理（间歇期护理）（1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和 药物。（2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现 先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。（3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。（4）体温测量：选择

31、测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。（5）服药要求：按时服药，不能间断。（6）口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持 口腔湿润。（7）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38°c流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。（8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。（三）健康教育1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病 的信心，保持情绪稳定。3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动 等诱

32、发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有 注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。4、告知长期服药者按时服药及复査，不宜自行停药或减量。5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。1、2、3、4、【应急预案】使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人 抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假 牙，应及时取出，对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管切开 术，勤吸痰，如发现换气不足，及时给予人工通气。迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定1020mg,速度不超过2 mg/mino复发者

33、可在半小时后重复使用。有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml, 2-3次/d,或速尿20-40mg静脉推注，每12h与甘露醇交替使用。5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。6、积极处理并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。7、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。8、加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9、实时做好抢救护理记录，重点交接班。【工作流程】认真做好护理记录，加强巡视及交班【基础护理常规】1、休息(1) 绝对卧床休息4周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免各种刺(2) 兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。腌制食

34、品、动物内2、饮食护理(1) 给予低盐低脂饮食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、脏等。(2) 发病72 h后仍意识不清不能进食的患者，给予鼻饲，保证营养。3、病情观察(1)严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。(2)观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升髙、脉搏变慢、呼吸不规则等。(3) 观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。(4) 观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。4、预防并发症(1)预防压疮建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑；加强患者营养，增强皮肤抵抗力。(2)预防口腔感染协助清醒的患者每日晨起、饭后、

35、睡前漱口；对昏迷者行口腔护理，每日2次。(3) 预防肺部感染定时翻身拍背，促进痰液排出；意识不清者给予吸痰。(4) 预防泌尿系统感染保持会阴部清洁;对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮 水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理护理进行心理疏导，让患者恢复康复的信心。6、康复护理(1)对瘫痪肢体在发病72h后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂。(2) 恢复期的患者需行患肢的主动运动，反复训练。(3) 对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂，要有耐心、信心和 恒心。7、健康指导向患者讲解相关的健康知识。【应急预案】1、病情评估：患者

36、突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐，肢体活动受限或突然间不能言语。2、绝对卧床休息，床头抬高15-30度，减少脑部的血流量，减轻脑水肿，在发病的急性期内尽量不要搬动患者。3、保持呼吸道通畅：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开。4、建立静脉通道，保证各种急救药物及时输入，掌握好液体滴速。5、控制血压：遵医嘱使用降压药，如09%ns30ml+尼卡地平20mg以初始剂量5ml/h微量泵静脉泵入。6、降低颅内压:遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml, 2-3次/d,或速尿20 -40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用。7、控制脑水肿:头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，防止冻伤。8、控制脑部继续出血：遵医嘱使用止血药，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。9、严密监测生命体征、瞳孔、意识情况，发现异常及时报告、处理。10、完善各项检查：心