关于对全县新农合定点医院进行“三合理”检查的通知-三原县卫生局

1、三合管办字（2013）第4号三原县新农合管理委员会办公室关于开展2013年全县新农合定点医疗机构“三合理"£查工作的通知各定点医疗机构：为有效控制全县各定点医疗机构医疗费用不合理上涨， 规范医疗服务行为，使参合农民享受低价、优质、高效的医 疗服务，提升我县新农合管理水平，按照市咸合疗办关于 开展2013年全市新农合定点医疗机构“三合理”检查工作的 通知（咸合疗组办发2013 5号）文件精神,经县合管 办研究，决定在全县新农合定点医疗机构继续深入开展“三 合理”检查活动。现将有关事宜通知如下：、成立组织成立“三合理”检查活动领导小组组 长：李 彦（县卫生局局长、县合管办主任）

2、副组长：白 璞（县卫生局副局长、县合疗经办中心主 任）成 员：陈景峰、郭维新、马桂华、王迎新、石西运、 张月莉、雷爱联领导小组下设办公室，办公室设在县新农合经办中心, 办公室主任由郭维新同志兼任。!查内容：重点检查定点医疗机构在新农合医疗服务中存在的“不合理检查、不合理治疗、不合理用药”现象及 由此产生的不合理收费等问题，督查各定点医疗机构新农合 政策落实和服务协议执行情况，同时对定点医疗机构各项制 度的健全完善情况、直通车报销、单病种定额付费模式、门诊统筹工作的规范执行等情况进行检查。!查对象：全县各新农合定点医疗机构（含门诊统筹定点村卫生室）o工作步骤及时间安排仁自查阶段：各定点医疗机构对

3、照“三合理”检查相关要求认真开展自查，各乡镇卫生院对辖区内定点卫生室逐一检查，并于5月30日前将自查及检查整改报告报县合疗经办中心o2、病历及医疗机构抽审阶段：县合管办抽调县内新农 合管理人员及业界威望高、业务能力强的医疗专业人员，对 各定点医疗机构报送病历（包括已审病历）进行抽审。根据 抽审情况商定现场抽查。3、总结通报阶段：县合疗经办中心结合各定点医疗机 构自查情况、病历抽审情况及卫生局最近开展的医疗机构综 合检查，结合平时考核情况形成我县三合理检查结果，通报 各医疗机构并上报市合疗办。4、省市抽检查阶段：市合疗办6月份组织人员对我县定点医疗机构进行抽查。抽查时间另行通知。五、几点要求1.

4、 高度重视三合理”检查是新农合监管的重要措施之是确保参合农民最大程度受益，推动新农合制度健康持续发展的重要举措。这次检查虽然不逐家医疗机构现场检 查，但各定点医疗机构要高度重视，全面自查，积极整改， 进一步规范服务行为，切实降低住院医药费用，落实控费责 任，提高实际报销比例，最大限度维护参合患者的切身利益。2、严格标准。“三合理”检查活动，严格按市合疗办制定 的新农合“三合理”缺陷判定及扣分标准考核，严格按我 县相关门诊统筹管理规定执行，通过抽查督促，使各定点医 疗机构切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。3、年底复查：这次的抽查结果将作为各定点医疗机构年度考核的重要依据；年终合管办

5、将组织专家对“三合理”工作 整改及全年运行情况逐医疗机构复查，并作为年度工作评奖 条件。附件：仁新农合“三合理”检查缺陷判定及扣分标准；2、综合考察指标3、门诊统筹定点新农合规范服务督察表4、参合住院患者满意度评价表二0 三年五月二十三日抄送：市合疗办，乔恩平部长、王苗副县长档（二）校对：白璞共印35份附件1 :新农合“三合理检查円缺陷判定及扣分标准科室：医疗机构名称:病案号：总扣 分项 目缺陷内容扣分原则扣分过度检查1不加选择无指征地全方位检查（包含项目、内仁因技术水平容、部位）；2对诊断意义不大的不必要检查；3、与主要疾病不足或对疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、认

6、识分歧而被不诊断依据不相符；4已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检检查组认定“不合查5违反医学常规，作辅助检查未按照由低到高（包含项目、合理”的，每发理费用）顺序进行。现一处扣1分检重复检杳6统一检杳项目在较短时间内反复进行；7统一检查杳项目不必要的重复进行。检查缺失 8诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成 住院日延长费用增加；9必要的检查不及时而延误诊治造成住 院日延长费用增加；10“单病种”病人必要的检查项目缺失。不合理用药临床用药不合规 1所用药品适应症与临床诊断不符合或无 关；2不必要的联合用药或用药或品种过多，不必要的延长用 药时间。抗生素使用不合理抗生素使用违反原则，不必要的使

7、用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间 过长、下级医师超权限使用。出院带药不合规 4出院带药品种与病情需要不相符、带药 量超过规定（普通处方7天量），慢性病、老年病或特殊情况适 当延长带药天数理由不充分。药品管理不合规 未使用通用药品名称；6自费药品、贵重 药品使用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知 情同意书；7药品总费用占住院费用比例、自费药品费用占药 品费用比例超过规定；8医院药品收费未公示。2、因其他原因 或医疗行为中 管理不到位而 被检查组认定 “不合理的”每发 现一处扣2分3、因“不合理” 检查、用药、治 疗造成医疗隐 患、违规收费、 可能导致其他 严

8、重不良后果 或不良影响的， 每发现一处扣4 分不合 理 治 疗服务过度 k提供疾病不必需的治疗手段的；2提供的治疗 方案成本较高，有成本较低的方案可替代；3使用不必要的高 值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用；4使用高值耗材未 告知患者或患者（家属）未签字的；5记录的护理等级高于病 情需要的。服务不足6应该提供的治疗或护理缺失；7提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。服务不当8错误的提供服务，如能采取非手术治疗的选择 了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗；9无故延长术附件2 :综合考核指标总扣分k两周内二次返院率n 15% ;（扣1分）2、参合患者药品费用占住院医疗费的比例，一级医院n

9、48%，二级医院n 45% ;自费药品占药品费用的比例5%o（扣2分）3、次均住院费用超过控制指标（1-4月平均）;（扣2分）4、单病种比率低于30% （扣3分）;同一病种低于60% （1-4月平均）；（扣2分）5、参合患者满意度评价低于90% ;（扣1分）6、医护人员新农合政策测评得分达不到90分以上。（扣2分）附件3:新农合门诊统筹规范化管理考核表得分：被考核单位:考核项目考核内容考核办法得 分扣分原则新农合 医疗服 务管理 情况政策宣传新农合政策宣传查看现场5无宣传内 容、资料不 得分参合患者 身份审查就诊患者身份审查、识别对门诊就诊参合 患者进行核查7发现一例未 审核不得分就诊直补即时

10、结报工作开展情况查阅有关文件资 料8发现一例未 直补不得分补偿兑现留存患者电话号码无代签 名现象查阅门诊补偿登 记表及支付票据8发现一例扣 1分公示情况公示栏、公示内容、意见薄实地查看7缺一项扣1 分档案管理各种文件归档，齐全，报销 材料完整，装订整齐查看台账及资料 归档情况5项不完整 扣1分合理诊疗合理诊疗、用药，做到门诊 就诊有登记，开药有处方、 书写符合规范随机查50张处 方，票据、门诊 日志10发现一例不 规范扣2分合理用药合理用药，不滥用抗菌药 物、激素，不开大处方，过 度用药情况10发现一例不 规范扣2分合理收费主要检查医疗价格政策和 收费标准执行，收费规范情 况查看门诊日志、 随

11、即查50张处 方，票据8发现一例不 规范不得分次均门诊 费用次均卫生院不超过50元， 村卫生室不超过35元7超过标准不 得分合费制情 农疗控理况 新医用管结算管理有无串换药品，虚开，分解 或拼凑处方，虚增医药费 用 虚增就诊人次报销门诊 统筹等弄虚作假现象通过所留联系方 式直接与患者电 话或入户核实， 发票与处方核对 是否存在分解或 拼凑报销。10发现一例不 得分财务管理建立账务账目，做到处方， 发票、登记表和财务账目互 相印证抽查处方，票据 与财务账目等相 关资料进行核对5项不对应 扣1份监督评 价情况群众评价服务质量满意度评价现场调查，入户 调查或电话回访3-5例5低于85份 以下不得分举报投诉被投诉举报情况根据查处情况记 录5举报情况属 实不得分负责人签名:2043年5月曰附件4 :参合住院患者满意度评价表被评价单位:序号评价内容患者态度患者患者患者患者优（)优（)优（)优（)1服务态度良（)良（)良（)良（)差（)差（)差（)差（)优（)优（)优（)优（)2治疗效果良（)良（)良（)良（)差（)差（)差（)差（)大（)大（)大（)大（)住院医药3费用较大（)较大