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文档简介

1、附件中华中医药学会中华中医药学会中药临床药师培训基地申报表中药临床药师培训基地申报表单位名称通讯地址邮政编码传真联 系 人联系电话e - mail年月填表说明1、由三级甲等医院自愿直接申报。2、 “医院负责人”栏中应填写：申请医院负责人；封面联系人填写：药学部负责临床药学工作的主任或副主任。3、 “中药临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。本表中只填写要点，内容应简要介绍：设置的培训专业名称、招收学员人数、培训内容、时间安排、培训方式等。4、 “医院基本情况”栏内容应按照中药临床药师培训基地条件的要求填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。5、表中各栏需填写内容较多时，可

2、另用附件。中华中医药学会中药临床药师培训基地申报表申请医院通讯地址传 真医院负责人医院电子邮箱电子邮箱职务联系人电子邮箱邮编电话医院基本情况请用附件，内容请按照“填表说明”第请用附件，内容请按照“填表说明”第 4 4 条要求填写条要求填写现有中药临床药师情况 （可另用附表）这里只作简明介绍，详细介绍请用附表这里只作简明介绍，详细介绍请用附表中药临床药师培训工作领导小组组成名单（姓名、科室、职称）带教中药临床药师培训专业姓名职称姓名职称姓名职称带教中药饮片鉴别药师带教临床医师带教组名单中药临床药师培训专业设置与培训计划 （详细可另用附件说明）这里只作简明介绍，详细介绍请用附件说明这里只作简明介绍，详细介绍请用附件说明医院意见盖章年月日中药临床药师培

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