临床实践技能第一站病史采集：水肿

1、临床实践技能第一站病史采集：水肿水肿例题1简要病史：男性，23岁，颜面水肿2周。初步诊断（仅供答题参考，不计分）：急性肾小球肾炎。得分要点：（总分15分）1. 问诊内容（共13分）（1）现病史（10分） 根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无上呼吸道感染史及其与发病时间的关系。（1分）颜面部水肿发生的时间，是否有下肢或全身凹陷性水肿，水肿加重和减轻情况。（2分）尿的变化，包括少尿、血尿等。（2分）有无头晕、头痛。（1分）有无乏力、心慌、气短。（1分）睡眠、大便、饮食、体重变化情况。（1分） 诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗情况。（1分）（2）相关病史（3分）是

2、否有药物过敏史。（1分）。与该疾病有关的其他病史，有无心、肝、肾和甲状腺疾病史，有无影响营养的疾病史。（2 分）2. 问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）例题2简要病史：男性，48岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿2月。初步诊断（仅供答题参考，不计分）：肝硬化腹水。得分要点：（总分15分）1. 问诊内容（共13分）（1）现病史（10分） 根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无过度劳累、上呼吸道感染等。（0.5分）了解水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部位水肿情况，水肿加重、缓解情况。（2. 5分）腹胀情况，有

3、无腹痛和发热，有无食欲缺乏、呕血、黑便。（2分）有无心悸、气短、呼吸困难，有无少尿、血尿，有无腹泻。（2分）发病以来睡眠、饮食、精神及体重变化情况。（1分） 诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。仃分）治疗情况如何。仃分）（2）相关病史（3分） 是否有药物过敏史。（1分） 与该疾病有关的其他病史，既往有无肝炎和其他肝病病史，有无心、肾、甲状腺及营养不良 等疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。（2分）2. 问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）例题3简要病史：女性，36岁，心悸2年，双下肢水肿1个月。初步诊断（仅供答题参考、不计分）：风湿性心脏

4、病，心力衰竭。得分要点：（总分15分）1. 问诊内容（共13分）（1）现病史（10分） 根据主诉及相关鉴别询问（8分）发生心悸的诱因，心悸时的脉搏情况，有无活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。（2分）双下肢水肿情况：对称、可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿。（2分）有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状。（2分）饮食、二便、睡眠、体重变化。（2分） 诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查，结果如何。（1分）治疗情况。（1分）（2）相关病史（3分）药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史：有无风温性关节炎病史，有无心、肝、肾病史，有无高血压病、贫 血和甲状腺疾病史。（2分）2. 问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）资源一：新阳光实践技能提分班课程，限时免费送，关注新阳光官方微信公众号领取。公众 号：xygmed资源二：关注新阳光官方微信公众号，参与实践技能练题。更多相关学习资料，最新资讯请关注新阳光教育执业医师官方微信（xygmed）或医学考