急性冠脉综合症治疗进展

1、急性冠脉综合征治疗进展上海第二医科大学附属新华医院急救中心徐国锋（综述）罗勇沈炭晖孟庆刚（审校）急性冠脉综合征（acs）是80年代以来提出的诊断概念,它涵盖了 q波心肌梗死（qmi）、非q波心肌梗死 （nstemi）和不稳定性心绞痛（ua）。由t nstemi和ua有时在临床上难以鉴别,而治疗上并不需要严格区别, 故合并为一个概念被提出。acs的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块的存在，继而发牛了痉孳、破裂、出血和血栓形成，表现在临床上 很多病人会进展到明确的心肌梗死，甚至心脏性猝死。故人们在探索积极的治疗方式來延缓疾病的发展。据统计，在冠心病治疗机构屮，ua/nstemi的数量至少与qmi数量一

2、样多。本文帝点讨论la/nstemi的危险 度判断和治疗进展，为临床诊治提供依据。一危险度计分ua/nstem1可表现为较复杂多样的死亡和心肌缺血事件，对这类病人发牛死亡和心肌缺血事件的危险度分级， 过去只重视某些单一因素变化，如是否有心电图改变，是否有血清酶指标变化等，且只将其危险度粗略的分为 高度、中度和低度，而不能进行粘确的评价。以下有7个计分变量，可用于ua/nstemi死亡和心肌缺血事件发生的危险度等级评价1 ：（1）年龄n65岁；（2）至少3个提示冠状动脉病变的危险因素；（3）冠状动脉狭窄250%；（彳）心电图冇st段改变；（5） 24 小时内至少有2次心绞痛；（6） 7天内服用阿

3、斯叽林；（7）血清心肌酶升高。计分为0/1时，其死亡或心肌 缺血事件的发生率为4. 7%,计分为2时发生率为8. 3%, 3为13. 2%, 4为19.9%, 5为26.2%,计分为6/7时达 40. 9%o危险度计分值也与疗效成显苦的相关性。从ua/nstemi病人最初检查中所获取的常规临床资料，可参照以上危险度计分的方法建立一个简单的系统，以 预测病人可能发生死亡和心肌缺血事件发生的危险度等级。利用危险度计分，有利于对病人预后及疗效进行评 估，也可作为选择治疗方法的依据，如是否耍更多的抗凝治疗，是否需耍选择早期介入治疗等。二治疗方法（-）常规药物治疗b受体阻滞剂、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂是

4、抗心肌缺血的辅助治疗。3受体阻滞剂可缓解心绞痛症状，它还 町降低不稳足心绞痛和心梗患者的死亡率，特别适用于交感神经张力饺高的患者。美国心脏学会推荐在没冇禁 忌症的情况下，首选将这类药物用于治疗ua/nstemi患者。钙通道阻滞剂用于左心功能尚好ua/nstemi的患者,从发病24-72小时开始应用，可显著降低再发心梗和心梗后心绞痛的发生率。长效硝酸盐制剂和钙通道阻滞剂 合用缓解症状的效果和单一药物治疗一样，且不能降低死亡率。他汀类药物，血管紧张素转换酶抑制剂可使斑块稳定。欧洲心脏病学会推荐所有症状性冠心病患者2,继发性 预防的总胆固醇水平<5mmol/l,空腹ldl<3mmol/l

5、,并调节他汀类药物的剂量以达到此标准。1997年美国心脏病 学会建议3空腹ldl<3. 4mmol/l时应当采用药物降低，如患者ldl胆固醇水平在2. 6-3. 4minol/l z间应通过饮 食控制胆固醇。因为持续性缺血会使不稳尬心绞痛的预后饺差。如患者反复出现心肌缺血症状，应在运用硝酸盐制剂和b受体 阻滞剂的基础上,加用钾离子通道开放剂尼可地尔（nicoradil）,每次5-10mg,每日3次。这已被证明对于 已经在服用标准抗心绞病药物的患者，可起到进一步减少缺血发作次数的作用。（二）抗血小板治疗当动脉内膜受损时，血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活和凝集对血

6、栓的继续 形成是必要的，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个巫要方面。不管随诊的时间和所用的剂量如何不同，阿斯匹灵（asa）的一些疗效，经常能体现在acs的治疗屮3-7。在 ua的急性期，asa与安慰剂相比，明显降低了心梗的发牛率。在入院治疗几周后，asa治疗组（324mg/d）最终 因复合原因终点死亡或心梗的发生率降低了 51%, 年的死亡率下降43%。同样因ua入院，应用asa1300mg/d 长达两年的患者其心源性死亡和非致命性心梗的发生率下降了约51%,入院后立即应用小剂量75mg/d,在第5, 30, 90小时因复合原因终点死亡或心梗的发生率也明显下降。一个大的试验汇总分析证明了长期（

7、>1月） 抗血小板治疗（主要是asa）明显的降低了高危以后发牛缺血事件的危险性（25%）,而且还认为asa nj以减轻 缺血性事件发生的严重程度。可以肯定，一旦诊断明确，除非有禁忌症，所有ua/nstemi患者，应该立即给沖 首剂asa160mg或325mg,可以嚼碎以便迅速达到有效血浓度，继而以75mg/d维持，可持续数年，甚至终生。 其他抗血小板疗法，如抑制血小板二磷酸酶（adp）信号的药物，以及更强效的静脉用血小板糖蛋白（gp） ilb/illa 受体抑制剂，这代表了治疗acs方面的一个巨大进展9 o对于ua/nstemi 者不能耐受或禁忌应用asa的，可以应用adp拈抗剂（噬氯匹

8、定ticlopidine,氯毗格雷 clopidogrel） o在紧急情况下，首剂应以人剂量氯毗格雷300mg以迅速达到血小板抑制，继以75mg/d维持。 氯毗格雷300mg首剂合并asa75mg可为患者良好耐受且不会增加出血的危险10。但氯毗格雷（首剂300mg,继 以75mg/d维持）合并asa与单用asa疗效的比较，正在试验中。血小板糖蛋白（gp） iib/llla受体抑制剂主要分为两类：（1）具有识别纤维蛋白原受体的单克隆抗体片断，如 阿昔单抗（abciximab）能抑制gpiib/iila受体。（2）通过占领受体上配子识別部位，竞争性抑制纤维蛋白原 约束力的模拟配子，特点是分子小，半

9、衰期短，作用是可逆的：主要有依替非特（eptrfibatide）和替罗非班 （tirofiban），两者比自然配体更具亲合力,能占据gp ii b/iiia受体上的纤维蛋白原约束部位,因而能预防血 小板的聚集。静脉应川gpilb/ilia受体抑制剂（阿昔单抗）的最人效益，是在接受ptca t-术和肌钙蛋白阳性的 报道中11«在capture试验中，肌钙蛋白值升高者，经随机分组后的头72小时原发终点下降了 82%, 6个月 的死亡和心梗的发生率在安慰组中和无基线升高者分别为23. 9%和7. 5%,阿昔单抗（abciximab）则为9. 5%和 9. 4%。対4个应用这些制剂进行的研究

10、汇总分析显示，与安慰剂比较，再血管化前和再血管化后，应用gpiib/iiia 受体抑制剂的死亡和心梗的相对危险性分别下降了 34%和41%12。对ua/nstemt患若，标准的抗血栓治疗已被认为不够。可能许多ua/nstemt患者，以及所有进行介入治疗的患 者，都要应用gplib/iiia受体抑制剂。但由于其价格昂贵，它在ua/nstem1患者的应用指标，包括24小时内至 少有2次心绞痛或st段压低的、肌钙蛋白阳性的、血液动力学受损和年龄超过65岁的、特别是考虑行冠脉再 通术的患者。（三）低分子肝素治疗的治疗80年代早期低分子肝素就已被应用于临床，进入90年代中期后人们开始评估低分子肝素在不稳

11、定心绞痛中的 应wo 1994年gurf发现低分子肝素加用阿斯匹林用于不稳定心绞痛与单用阿斯匹林相比，复发和发生非致死 性心梗的比例有下降趋势。frisc研究也发现，和安慰剂相比较，应用低分子肝素于ua/nstemi6天以后能显著 的降低死亡和心梗的发牛。在timi-llb研究中，比较普通肝素与低分子肝素疗程长达43天，发现和应用第六天相比，并未使终点时间明 显下降13。friscii研究则将低分子肝素应用至90天，和安慰剂相比较，治疗组终点事件的发生却明显上升 14 o因而低分子肝素或普通肝素用于ua/nstemi并不要求长程用药，一般推荐疗程为发病的6±2夭，普通肝 素和低分子肝

12、素疗效相近。延长疗程不仅不能使患者受益，还会增加出血的危险性。低分子肝素疗效和普通肝 素和比，有血小板减少症发牛率更低、使用方便无须监测凝血功能、皮下注射代替静脉给药等优点。（四）介入治疗介入治疗是冃前冠心病治疗领域屮发展最快的一部分，但将其应用于ua/nstemt的治疗，效果如何尚有待商榷。oasis调查报告发现，在ua患者屮应用介入治疗，随访6个刀和保守治疗相比，除心绞痛的发牛率有所下降外, 猝死、脑卒屮、大出血的发生率均有所上升。rita2研究则发现应用ptca治疗ua/nstemi患者，其恶件事件的 发生率反而高丁保守治疗组。timillb研究显示不稳定心绞师早期应用介入治疗，不良事件

13、的发生率有下降， 但对死亡率无影响。诸多研究结果各有差异，究其原因，可能和介入治疗的操作水平、支架的特性、以及术前 和术后的用药方案有关。冠脉内近距离放射治疗，可降低冠脉的再狭窄率，但所用的同位素种类不同，所采用 的理想放射剂量也应不同。它还可能产生两端狭窄。目前，多聚四氟乙烯（ptee）膜包被的支架已被用于主动 脉-冠状静脉手术，证明可显著降低支架内再狭窄率。ua/nstemi治疗并非单一用药所能解决，它需要一个综合的治疗策略。包括短期的抗凝治疗，长期的抗血小板 治疗，联合应用硝酸脂类，b受体阻滞剂类药物，适当应用介入治疗或外科手术治疗。写在课前的话急性冠脉综合征（acs）是一组由急性心肌缺

14、血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（ami） 及不稳定型心绞痛（ua），其中ami又分为st段抬高的心肌梗死（stemi）及非st段抬高的心 肌梗死（nstemt） o近年，非st段抬高心肌梗死的高发病率和危害性已被清楚认识，其1年累计 死亡率已接近st段抬高心肌梗死，因此对其jt确合理的干预显得尤为垂要。本课的主要内容就 是讲述冠心病，尤其是急性冠脉综合征的诊疗指南。在冠心病的治疗指南中，主要包含着：急性冠脉综合征和稳定性冠心病的诊疗指南。我们本次对急性 冠脉综合征中非st段抬高的急性冠脉综合征的指南加以讲述。它主要包括到2007年为止，指南的主 耍亮点。2007年国际上对非st段抬高的急

15、性冠脉综合征一共有三个指南。第一个指南，是欧洲心血 管病的指南，第二个指南是美国心脏病学会的指南，第三个是美国心脏病学会对2005年冠状动脉介 入的治疗的一个升级版。在这个内容屮主要增加了非st段抬高进行急性冠状动脉介入的方法的规范 化的一些指南，现在把三个指南内容综合起来做一介绍。按照指南的精神，非st段抬高的急性冠脉综合征患者应该进行以下诊疗流程：其他诊断初次评估胸痛特点物理检查cad可能性心电图（st段）可能为acs确诊抗心绞痛治疗有效常规生化检测 > 包括肋 钙蛋白（发病时及发病 后6-12dk其他标志物od-dimer, bnp）重复或持续监测st段计算危险性评分鉴别诊断：超芹

16、心动因、cts mris核技术stemi：再通緊急 介入难治性心绞痛或st段改变（力晰） 的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗 后仍出现t波倒置心衰症状或血液动力学不稳定 炭生休克）早期介入<72h威及生命的心建失常（vf/vt）st段或t波动态改变（有或无症 状）糟尿病左心室功能降低（ef<35%） 肾功能衰福（肌昔清除率 <30ml/min）m后早期复发心绞痛（a）fc：后6个月内心绞痛cabg后心绞痛保守 治疗无复发性胸痛无心力衰竭症状无灵新心电图改变ca院及入院后6-12h）无an钙蛋白升高ex院及入院后6一 12h）首先，初次评估，是对胸痛、物理检查和心电图检查的结杲，来确

17、认是一个急性冠脉综合征，然后， 根据心肌标记物的检查和st段的监测，来确认他是一个非st段抬高的急性冠脉综合征，然后，就进 入以下的三个治疗的选择：第一选择是紧急介入，紧急介入是针对那些顽固性的心绞痛难以控制；冇血流动力学的不稳定，冇心 率衰竭或者休克；电生理的不稳定，包括有危及生命的心率失常，有心室扑动和心房颤动的发生。第一选择是紧急介入，紧急介入是针对那些顽固性的心绞痛难以控制；有血流动力学的不稳定，有心 率衰竭或者休克；电生理的不稳定，包括有危及生命的心率失常，有心室扑动和心房颤动的发生。第三个选择是保守治疗，保守治疗是根据病人不符合紧急介入，也不符合早期介入的条件，病情比较稳定的一部分

18、进入保守治疗。以上三种治疗，除了紧急介入以外，早期介入是根据病情的演变所采取的措施。下面我们把美国心脏病学会和欧洲心脏病学会，2007年对急性非st段抬高心肌梗死指南屮的亮点，按照以下六个方面给大家进行介绍。第一个亮点，对危险性分层的建议从下面这个图上我们可以看到指南对丁危险性分层的位置，当病人入院的时候，首先耍进行诊断，这个诊断通过了心电图分为st段抬高或者非st段抬高的心梗。然后，进行心肌标志物的检查，随即而来的，就是对危险的分层，危险分层首先要分出来是高危还是低危，然后才进行以下的内容，是确诊为非st段抬高，不稳定心绞癇还是st段高抬的心樓。对于菲st段抬高的心樓，才能确立是介入治疗还是

19、非介入治疗。这些，都是在确立了高危还是低危的之后才进行的。bio-chemistryadmissi onworking diagnosisecgriskstratificationdiagnosistreatmentpersistent st 一 elevationst/t-abnormalitiesnormal or undetermined ecg1troponin positivex j troponin2 x negativehigh risklow risksteminstemiunstable angina lreperfusioninvasivenon-invasivesuspi

20、cion of acute coronary syndrome对于危险层次的评判，是进行危险性积分的方法。在危险性积分的方法屮，主要有timi积分法和grace积分法两种。risk scorestimigracehistoryage hypertension diabetes smoki ng f cholesterol family history history of cadagepresentationsevere angina aspirin within 7 days elevated markers st-segment deviationheart ratesystolic bp

21、 elevated creatinine heart failurecardiac arrest elevated markers st-segment deviationantnjn em.«t *1 jama 20032:835-42. e3ql< ka. et jl. j»am 33m291 2727-33grace = global re gistly of acute coronary events; timi = thrombolysis in myocardial infarctiongrace积分是一个电子表格式的一种积分，当病人入院的时候，我们把病人

22、的状态按照表格的要求填进去，它就会自动地计算出來，病人入院时候的，其grace积分的分数。sbp 160-199create 1.2-1.59probability ofdeathdeath or mihospital4%17%to 6 mon ths9%30%i acs risk modelat admission (in-hospital/to 6 mon ths)at discharge (to 6 mon ths)_jcardiac arrest at admission2/!st-segment deviation_jelevated cardiac enzymes/markersc

23、hf iii (pulmonary edema) si unitscalculator | instructions | grace info | refererices | disclaimer在出院的时候，一宜到6个月，我们把病人的情况再填上去，然后可以计算出來出院时候病人的危险的积分。acs risk modelat admission (in-hospital/to 6 months)at discharge (to 6 months)age yearsh r bpm|sbp mmhgcreat. mg/dlcongestive heart failuresi unitsjin-hos

24、pital pcijin-hospital cabg_|past history of mijst-segment depressionelevated cardiac enzymes/markersprobability of death death or mi discharge to 6 monthscalcu ator | instructions | grace info | references | disclaimer美国心脏病学会对于grace分级的各项内容又进行了详细地分析。比如说，对于年龄，对于killip分级、对于收缩压，对于st段的移位，对于入院时冇心脏的骤停，对于血清

25、肌肝的水平和心肌标记物的阳性或者阴性，和心率都进行了详细地介绍。比如对丁年龄，每增加10岁，危险性（就会增加百分之）就会增加17倍，对killip分级，每增加1级，危险性增加两倍等等，如此就可以看出，他们每一项内容所占的重要价值。grace risk scorevariableodds ratioolder age1. 7 per 10 ykillip class2. 0 per classsystolic bp1. 4 per 20 mm hg tst-segment deviation2.4cardiac arrest during presentation4.3serum creatin

26、ine level1.2 per 1-mg/dl tpositive initial cardiac biomarkers1.6heart rate1 3 per 30-beat/min t对于grace分层是根据积分的办法，把它分为低危、屮危和高危。低危，就是指着积分小于或者等于 108,这种在入院期间死亡率是小于百分z的；对中危，积分是109到140,入院期间的死亡率是百 分之一到三；高危是grace积分大于140,住院期间的死亡率大丁白分之三。对于病人出院时候我们 做的评价，如果是低危的，小于88,死亡率在6个月内死亡率小于百分之三，如果是中危的，是89 分到118,出院6个月内死亡率是

27、百分z三点八；高危的，积分是大于118分，出院6个月死亡率是 大于百分之八。grace危险分层方法risk category (tertiles)grace risk scorein-hospital deaths (%)low<=108<1intermediate109-1401-3high>140>3risk category (tertiles)grace risk scorepost-discharge to 6 months deaths (%)low<=88<3intermediate89-1183-8high>118>8美国指南，还

28、提倡了另外一种积分的方法，叫timi危险度积分法。timi危险度的积分，包含有以卜 的部分：年龄大于65岁；至少有冠心病的三个危险因了；原來的冠状动脉造影，冠状动脉的狭窄程 度大于等于50%；在心电图上，st段的移位的程度；在24小时内，至少有两次的心绞痛的发作；在7 天以内，应用了阿司匹林；还有心肌酶的升高。variables used in the timi risk score age 2 65 years at least 3 risk factors for cad prior coronary stenosis of 2 50% st-segment deviation on ec

29、g presentation at least 2 anginal events in prior 24 hours use of aspirin in prior 7 days elevated serum cardiac biomarkerstimi分级是按照入院14天，所有的死亡率再发心梗和严重的心绞痛，需要急诊做冠脉介入来进行分 级的，我们看0到1级，发生率只冇4. 7%,而6到7级，发生率就冇40.9%。我们可以根据这样一个 分级，来确定是不是耍急诊地对病人进行冠脉介入术。timi risk scoretimiall-cause mortality, new or recurrent

30、 mi, or severeriskrecurrent ischemia requiring urgent revascularizationscorethrough 14 days after randomization %o-l4.72& 3313.2419.9526.26-740.9第二个亮点，抗缺血药物的建议我们先看i类的推荐，在美国心脏病学会，它对于抗缺血治疗的主要的变化是什么？在24小时内，尽早地应用p受体阻断剂，除非冇以下的情况，不用b受体阻断剂：第一是有心衰的迹象；第二有心排量降低的证据；第三，有心源性休克的危险；第四，有b受体阻断剂应用的相对禁忌症，例如pr间期大于0

31、.12秒，或者有二度或高度的传导阻滞，或者是在哮喘的发作期。除这些以外，那尽早地去应用p受体阻断剂。其次考虑才是推荐硝酸酯类的应用，硝酸酯类的应用是指静脉或者口服硝酸酯类的药物，它对急性心 绞痛的发作都是有效的。发病24小时内开始应用b受体囲翊 拄細下情况=r有请征象2有诒»低的证据 处诲性休克磁 4.有b受体盟斷剂应用相对禁議（pri间期大于024妙，二度或三度传导阻滞，哮瑞发作期等）静脉或口服硝隈醪离物对急性惱覇发作的缓解是有效对于硝酸酯类的应用做了如下具体建议。在急性时，可以舌下含化硝酸ft油，毎次0.4毫克，每五分 钟一次可重复三次，如果没有禁忌的话，可以静脉应用硝酸甘油。如

32、果静脉应用硝酸甘油，在48小 时内可以应用，并fl它的适应症可以是持续地冠脉的缺血，心衰和高血压。在应用的同时，还应该一 起应用p受体阻断剂或者是血管紧张素转换酶抑制剂。1 11 ub 11急性发作时可舌下含化硝酸h油（0血務分钟尿可重 复就，如无禁忌必要时可静脉应用硝酸甘油1 11 ub 11acs发生后48<|刪寺续静脉应用硝酸甘油可作沏寺魁缺在抗缺血治疗中还有一个主要的变化，就是尽快地应用acs, acs应用是在急性冠脉综合征合并有肺 淤血或者左室射血分数小于小于40%的患者在24小时内就要u服acs,但是对于有些低血压，包括收 缩压低于100毫米汞柱，或低于基础血压的30毫米汞柱

33、的时候，或者对此类药物有禁忌证的时候就 应该避免应用acso对arb的建议，arb是用丁 acei不能耐受，临床有心衰症状或者是左室的射血分数小于等丁 40%的患 者。1 11 ub 11acs合并極血或nef w 40%患者24勺制内口®ac0,但不用（收缩压v 1pq.mm hg或基81!血批有禁議1 11 ub 11arbffl琢ace1不lah受，临廂衰就或3<ef w 40% 的患者指南对钙拮抗剂在急性冠脉综合征的应用中做了详细的介绍。钙拮抗剂，首先应该应用于那些对b受体阻断剂和硝酸酯类药物不能缓解的患者，尤其是用于那些对b受体阻断剂有禁忌证同时还有冠状动脉痉挛性心绞

34、痛的那部分病人，这是i类的推荐。在ila类的推荐屮，对钙拈抗剂，不建议应用尼群地平和其他二氮毗噪钙拈抗剂，如果非要应用的话,除非同时应用p受体阻断剂。1 11 ub 11钙用于b受ww剂和不能缓解的患者，尤其用于b受体职斷剂有禁忌1 11 ub 11褪wi屁飙壬和其 剂，除3日司时应用b受体职斷剂第三个亮点，抗凝和抗拴治疗的建议抗凝治疗的建议。在a1ia、acc和esc三个指南中，第一条抗凝治疗是推荐用于所有的急性冠脉综合征的患者。如何去应用？就按照缺血和出血的的危险因索进行选择。町以选择的抗凝药物，包括有肝素、低分子肝素，述冇戊多糖，述冇比伐卢定。以上的抗凝药物是根据最初治疗的决策，要急症介

35、入或是早期介入和保守治疗来选择抗凝药物。首先，对于急症介入的患者，应该立即应用低分子肝索，戊多糖或者比伐卢定。抗凝治疗瀟用于所有acs患者11抗新按照缺血和出血的磁因素彌.可彌的抗fffm-jlwcrondap arin),履卢定. 琳是蘇最初的治疗汝滦 扇沃，早 期介入或保守治疗1 11 ub 11对急症介入患者应立即应用低分子肝素(ic),戊多穗(lla-b)，比伐卢定(呵如果是非急症介入，或者尚未有决定是否早期介入和保守治疗的抗凝治疗怎么选择?首先我们看i类的推荐中，戊多糖的推荐是安全和冇效的。i【a类的推荐是依诺肝素比戊多糖冇较少的安全和有效的证据，可用于有出血风险低的患者。同时iia

36、类推荐中，还指出了，低分子肝素或者肝索与戊多糖相比，它的安全性和有效性尚不清楚。抗凝治疗推荐于逊于戊多糖。1 11 ub 11戊多穂(fonda parintk)®荐是安全和有效的出血図险低的患者依诺肝素比戊多糖有较少的安全和就的证据，可用于r trtr trtr tr tr1 11 ub 11低分子肝素或肝素与戊多糖相比的安錄有效性商不清 楚，抗礙治疗瞬时尬糖我们在pci术中术后抗凝药物的治疗中，12类的推荐是在pci手术的时候，无论最初使用的抗凝药 物是肝路，依诺肝索或者比伐卢定，在术中应该继续应用，而在使用戊多糖的患者，需要增加肝索的 标准剂量，使每公斤体重500至i100个单

37、位一次性注射。对于pci术后24小时内，可以停用抗凝药物，在保守治疗方案中，戊多糖和依诺肝素和其他的低分 子肝素，可以持续使用到出院时。1 11 ub 11pci术时，无论最初梗用的抗诙是ufh,依董冊素或比伐 屜 应釘中溜确，而在師戊鈿諒 耘増m ufh的标御量(50100iu/k& tfc注射)1 11 ub 11臥性手椅可以停用抗在疗方 案者，戊多糖、癒诺k或其他m钿可持续瞬班院 时2007年欧洲心血管病学会，对于非st段太高音急性冠脉综合征指南屮阿司匹林的建议。对阿司匹 林，在i类的推荐屮如没有禁忌，所有的患者都应该服用阿司匹林，并h要有一个起始的负荷量，这 个负荷量是要用非肠

38、溶性的，它的剂量是160到325个毫克，z后是长期的维持量是每天70到100 毫克。美国心脏病学会对于阿司匹林的建议，也是起始负荷量是162到325毫克，用口服或者用嚼服的办法,维持量是75到162个毫克每天，如没有禁忌证，应该长期服用。两个指南都提出來，要用起始的负荷量之后耍长期地ri服。2007年esc nste-acs指丽阿司匹林的建议如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325,畑维删量为75-100 mg2007年aha acc nste-acs指南对阿司匹林的建议起始负荷162325mg （ 口服或覇服），维持量75-162mg,如无禁忌，应翱服用対于氯毗格雷的应

39、用，欧洲心血管病认为，所有的急性冠脉综合征的患者，不管是否进行介入于术， 应该立即给予300毫克的负荷量，然后再以每天75毫克的维持量进行治疗，除菲有极高的出血性风 险，否则都应该应用12个月。第二，当阿司匹林有禁忌的时候，应该改用氯毗格雷治疗。第三，如杲考虑进行介入和冠脉支架的患者，应该采用600毫克的负荷量以达到更快地血小板抑制的功能。所有患者负砌 om雷,繭麻 g 维删重治疗.関甫极高出血风矗，否则豳持使用12 个月阿司匹林禁忌，改用氢嘛&雷更快达到抑制血小板功能考虑进行介入或pc谛疗的患者，可采用600阴负砌量以美国心脏病的指南，对氯毗格雷的推荐，是指出所有非st段抬高的急性冠

40、脉综合征的患者，不管是否要做介入，首先要有一个负荷量300到600毫克，维持量是每天75毫克，和欧洲心血管病学会的相同。如果采用介入治疗的患者，在冠脉造影诊断z前，在阿司匹林的基础上联合使用氯毗格雷。氯毗格雷是使用的剂量是负荷量300到600毫克，维持量75毫克每天。或者是静脉应用ilb/iila受体的抑制剂。如果是采用保守治疗的患者，也在入院期后尽早地使用氯毗格雷，他的使用的负荷量也是300到600 毫克，维持量也是75毫克。同时，阿司匹林和抗凝的治疗，至少持续一个月，最好持续一年。负?30d00»g,绸銃賢址扶采用介入治疗的患者在冠脉造影诊斷之前应在阿司匹林的基上联合使氢啮格雷（

41、负砌量aooroobg,维锵j 數5>g扶）或静脉尿 期换j媛体抑硕采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联台使用氢啮格雷 （负荷剂量300600«，绸前h童了5«g/天）阿司匹林和抗凝治疗，包持续1个月，翩漪年为什么要给氯毗格雷的负荷量？来看两个试验。第一个试验，用300毫克的氯毗格雷作为一个负荷量 來观察pc1术前3到24小时，看哪一个受益最大，从下面的表格中我们可以看出，如果没有给氯毗 格雷负荷量的，在28天死亡性心梗的发生率，没有氯毗格雷处理的是& 3%,如果提前3到6小时给 予负荷量的,降到了 7.9%。如果提前6到24小时的,降到5. 8%,如果提前1

42、5小时到24小时给予负 荷量的，将达到3. 5%,羞异非常显著。可以看到，我们越把负荷量提前，获益就越大。credo«r无沁颂处理im.8 % rrr p= 0 002838.6 % rrr p - 0.055.84提前"24小时给殛荷»靈>131pci前324小时氯毗格雷300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大wi功询sqm jama. 2002 2632411-2420.jacc 2006,473943第二个试验，是來观察不同的剂量的氯毗格雷的负荷量，它发生作用的时间和差异。从图上可以看出, 横坐标是作用时间，竖坐标是代表血小板抑制率，给予900

43、毫克，600毫克，300毫克三组，在两小 时的时候，900毫克和600毫克的剂量z间几乎没冇多人的差异，而和300毫克的z间就冇显著性的 差异。从这张图上可以看出，如果在pci术前两小时，给予氯ii比格雷的负荷量的话，300毫克和600 毫克之间是有差异的。高负砌 量氮毗格離供理的血代抑制作用并且更迤删制血寸板癖103名nste acs患者fi餌儀受300, 600 or 900昨氮毗格雷治疗501900 mg600 mg300 rng0123456时间（小时）600昨负荷量在眼药2d側后即达到300吗列冊后的血勺板抑制率这就是我们为什么要选择pc1术前600毫克作为负荷量的一个重要的理论的依

44、据。在急性冠脉综合征患者中，对氯毗格雷在不同的病人和不同的情况下，如何应用做了进一步的明确和说明。第一条，所冇的患者都应该尽早地双联抗血小板凝的治疗；第二，所冇患者都应该给氯毗格雷的负荷量，如杲耍迅速抑制血小板，例如耍急诊介入，耍给予600毫克的负荷量；第三，如呆没有出血的风险，最好持续应用氯毗格雷一年，特别是de s患者应至少应用12个月；第四，如果是冠脉动脉搭桥等外科手术z前，要停药大于5天，就可以进行手术治疗；第五，氯毗格雷可以和任何的他汀类药物合用。2007年nste acs指南对氯毗格雷的推荐进一步加强和明确所有患者都应尽早给予双联抗血小板治疗 所有患者都应给氯毗格雷负荷剂趙，如需迅

45、速抑制血小板可给600mg负荷剂量 如果无出血风险，最好持续用氯毗格笛用4年.特别是des患者应至少42个月.如cabg等外科手术前停药5天.氯毗格雷可以和任何他汀类药物合用我们再来看一下，指南对ilb/iiia受体抑制剂应用的建议。在这里我们看到，它都是13类的推荐。 首先，对中危和高危的患者应该建议使用抗血小板的基础上，加用依替巴坦或者是替罗非班作为初始 的治疗。在冠脉动脉造影前的初始治疗屮如果已经应用了依替巴坦或替罗沖班者，在pci的术屮和术后应该维 持原来的药物。如果在没冇应用i【b/iiia受体抑制剂的情况下，而计划进行冠状动脉介入的患者，建议在造影以后，立即使用阿昔单抗，这种情况下

46、，依替巴坦和替罗非班的使用价值还未确定。j jh jjb jjj初始的治疗低站尿病者，建议在使用口n菰勺腿的基础上 加用抵e (tilofiban )作为在中等和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高、si段压在冠倔脉造影前的初始治疗中便用緒氏坦或1逻韭班 者，孔沐中和术后矽持应用原来的药物那么，gpiib/iiia受体抑制剂在使用时具体地该怎么应用？第二，ilb/iiia受体抑制剂和其他的抗凝药物是联合应用的，并不是替代其他的抗凝药物。第三，比 伐卢定可以作为iib/iiia受体抑制剂和肝素或者低分子肝素，联合应用的替代用药。笫四，当病变解 剖确定且在24小时内进行冠脉动脉介入的时候，ilb/i

47、iia受体抑制剂的应用，安全性的证据大多数是来丁阿昔单抗，其他的ilb/llla受体拮抗剂的安全性询不清楚。在桶先康用闘毋灯ii媛体抑硕而计划进行pci的者,建议后希现阿昔戦(abcinib)替巴坦報罗耳瞬的康用价值还桶定这种情况下儀j ikl m 川闘四加瓦受体抑硕 应翻抗鏑物联合应用物康用比伐电可作狗ftib/m 轴抑wjfh/liraffl 彝当病变解剖已s8定且在2剧制内计划进行兀床时駅皿/u虫.受体抑制的使用安全性证据大多来自于阿昔单抗下图显示的是准备介入前的抗凝和抗拴治疗的流程。首先当确立急性冠脉综合征的诊断的时候，首先是阿司匹林，阿司匹林除了负荷量以外，它的维持量162到325毫

48、克，如果要确立介入治疗的话，应该加入的是依诺肝素，或者肝素，或者是比伐卢定或戊多糖。如果进行造影之前，第一耍进行给予氯毗格雷的负荷量300到600毫克，静脉注射ii b/llla受体抑制剂，什么时候氯毗格雷和ii b/llla受体抑制剂同时应用？有以下三种情况:第一，发病距造影开始时间较长;第二，通过grace和timi积分是高危的患者；第三，有早期复发缺血的一些征象。介入鲁刖製凝®应用介入治阿司匹林162325mgsft立acs诊断歸之前措施氢bt賂雷®荷量300-600财iv gp lib川i潮晰如杲急性冠脉综合征的患者准备进行保守治疗，抗凝和抗拴药物的应用采取以下的流

49、程：当确立急性 冠脉综合征诊断的时候，首先是阿司匹林，如果选用了保守治疗，就给予依诺肝索，或者肝素，或者 戊多糖。z后，就是氯毗格雷的负荷量300到600毫克，同时，还考虑联合应用静脉注射ii b/iiia受 体抑制剂。确立acs诊断保的应用阿司匹林162325mg选择保守治疗 依诺或尬穗氨毗格雷©荷量300600m渚虑同时应用iv gp !切!1銅硕下图显示的是，急性冠脉综合征长期抗凝和抗拴药物的治疗，冇以下三种情况：第一种，未行支架植入的患者，他的阿司匹林的用量是75至i162个毫克每天，同时应用氯毗格雷75个毫克每天，至少一个月，最好一年。第二种情况，是植入的裸支架以后，阿司匹

50、林的剂量是162到325个毫克每天，持续一个月之后是75至ij 162毫克每天来维持，然后合并应用的是氯毗格雷，75毫克每天，至少一个丿j,最好是一年。第三种情况，如果植入的是药物涂层支架，阿司匹林的用量是162到325毫克每天，3到6个丿j,然后用75毫克到126毫克每天维持，氯毗格雷75毫克每天至少一年。acs长期抗凝药饬才 l_-1i后 |aiiuzl zz3asa 75162mg/dasa162325mg/d念ft格雷75mg/dasa162325mg/d至少f月樹8y/75162mg/d#tt75-162 mg/d utt««fi75mg/d第四个亮点，侵入性评估

51、和血运重建术的建议对于非st段抬高的急性冠脉综合征，冠脉介入的指证和方法学是有争论的。美国心脏病学会和欧洲心脏病学会针对这一个问题，做出了如下的建议。首先，对于紧急冠脉介入的指征提出來有四条：一条，是心绞痛的反复发作有动态性的st段的改变，第二，同时有心率衰竭，第三，同时伴有着危及牛命的心率失常，第四，是血流动力学不稳定。四种情况，符合于紧急介入的指征。对于早期介入，是指出的那些有中高危特征的患者，是在72小时之内进行冠脉造影和血运重建术。对于植入何种支架，是裸金属支架？还是药物洗脱支架？指南指出，要在严格的评估风险和获益之后,并要考虑到病人植入支架术以后，是否还要进行特殊的治疗，例如：要做非心脏的外科手术，当要手术的时候，需要停用抗血小板的药物，这样可以选用裸金属支架，选用裸金属支架以后，在一个川以后，可以停用氯毗格雷'，而病人可以进行手术。j jjn曲川建跑顽固性或反复发生心细斛有动态沁改变、心力爾、危及生命的心律失常或血丽b力学祁定 者进行紧急的冠状动脉造影j止1山）川建跑有中高危特征的患者进行早期«72dw）的冠瘵b豚造影和血运鱷术（pci或cab（球）jj31