支付方式文献综述

1、医疗保险支付方式改革文献综述指导老师：跃平老师学生：高 莹学号： 2110708628医疗保险支付方式改革文献综述摘要 ：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点， 直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。关键字 ：医疗保险；支付方式；研究

2、综述医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心容之一， 它对费用控制、 资源配置、 规和引导医疗服务提供方的医疗行为等方面具有很强的导向作用。 医保费用支付方式直接涉及医疗保险各方的经济利益关系， 是医疗保险过程中最直接、 最敏感的环节。 不同的费用支付方式反映不同程度的保障， 也对医疗保险各方的行为产生着不同的影响， 对医疗费用的控制起着关键的作用。直到 20 世纪 70 年代中期，有关医疗费用支付方式的探讨才成为业界关注的热点，但相关的各种实践却早伴随着20 世纪初现代意义上医院的出现而开始了。一、医保费用支付方式的类型根据文献回顾，目前医保费用支付方式比较通用的可分为两类：预付制和后付制。预付

3、制是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗机构，支付标准在一定时期是固定的， 一段时期后按实际情况的变化做相应调整。 预付制主要有按总额预付、按人头预付和按病种支付三种。后付制是指在医疗费用发生之后， 医疗保险方以投保人实际发生的医疗费用为基础想医疗机构支付， 这是我国长期以来采用的支付制度。 后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付两种。1、按人头支付。按人头收费是指医疗保险机构根据医院所服务的参保人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务( 医疗服务在不同国家和地区、不同制度下有不同容，通常以基本医疗服务和家庭护理服务最普遍），不再收取额

4、外费用，医院的收入与参保人数成正比，与提供的服务成反比，自负盈亏。梁春贤指出，这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据， 测算出每一住院人次的花费，在考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。钱海波认为， 按人头支付的方式公共管理比较简单，管理费用较低， 并能使医院产生在的成本制约机制， 促使医院增强参与费用控制的意识，注意卫生资源的合理使用，控制过度服务， 有利于刺激医生自觉降低服务成本，如选择低成本的治疗措施，注重预防性药品和服务的提供等。胡善联强调，按人头付费结合“竞争性首诊制”还可以促使医院自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼

5、保健、健康教育等。吸引更多的参保者将其作为定点， 增加医院收入。同时，由于首诊定点具有竞争性，不同的医院必须在服务质量上展开竞争， 不合理转诊的现象会大大减少，还可以减少医疗保险机构的工作量，有助于医疗保险机构的服务改善。而对于其弊端， 大部分专家学者观点统一， 认为按人头支付可能出现服务提供者为节省费用而减少必要的医疗服务提供或降低服务质量，如医生可能会限制医疗服务的数量， 放弃某些高质量高成本的治疗方案，从而降低医疗服务的质量； 可能诱导医院选择性接受病人，接受症状较轻，住院时间相对较短者，推诿重病患者；医生倾向于将不需要转诊的病人转诊，增加患者住院次数，以获取更多的人头； 医院缺乏竞争意

6、识， 医务人员缺乏提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降等。2、按病种支付。按病种付费也可称为按疾病诊断分类定额支付，最初由耶鲁大学米尔等学者提出，它把医疗服务的过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、行为等分成若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别预先制定一个补偿价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。黄文龙认为， 按病种支付对医疗机构来说，有利于促进了医院重视并节约疾病诊疗的成本，主动寻求最合理的治疗流程，缩短住院时间，提高工作效率和管理水平，节俭处方，合理

7、检查，减少诱导性消费，加强诊疗水平，避免不必要的支出，在一定程度上能减缓医疗费用上升的趋势， 提高社会对医院的诚信认识。 对医疗保险机构来说，可以通过制定预付标准控制支出， 并借助预算强迫医疗机构分担经济风险，提高经济效益。 但其弊端是管理成本高，如何为一个病人进行恰当的DRGs分组较难，全面实施起来难度大。医院也可能在自身利益的驱动下，在诊断界限不明时，使诊断升级，将病人分类到高支付价格的DRGs中，以获得更多的补偿，并且可能推诿高费用病人，降低医疗服务质量等。强力限制医疗资源，导致对病人的医疗服务不足3、总额预付。总额预付制是政府或医保经办机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、 医院规

8、模、服务数量和质量等因素进行综合考察和测算后，与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据， 在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在该年度， 医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。 邢丽君认为， 总额预算制对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种补偿方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险围的服务，如果全部服务费用超出了年度总预算，医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负，因此必须在总预算额精打细算，控制过量医疗服务。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公立医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。丽、王娜等人对总额预付的优点进行了总结，认为

9、这种支付方式对费用由高度的控制权，消除了医院提供过渡医疗服务的经济动因，促进医疗行为的规化，有效地控制医疗费用的不合理增长。不需要复杂的测算，手续简便，管理成本较低。但是适用性较差，确定年度预算总额是一件困难的事，因为合理支出的概念难以界定：过高的预算将导致医疗服务供给的不合理增长， 医疗费用和卫生总费用的过度增加；过低的预算将导致医疗服务供方不合理减少医疗服务供给， 抑制患者的合理医疗需求，阻碍医疗技术更新发展，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。同时在监督不力的情况下，医院可能会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，出现医疗服务提供不足和医疗质量下降的现象。4、按服务项目支付。

10、按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式，属于事后付费。 具体操作上，它可以又医疗单位垫付后再与医疗保险机构结算，也可以先由患者支付再从医疗保险机构报销部分或全部。 龚洪波强调， 这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。 该方法实际操作简便， 保险人、 被保险人和医疗服务提供者关系简单，适用围较广；医院收入和提供的服务量有关，有利于调动其提供医疗服务的积极性，病人的医疗需求可以得到较好保障。但郭文博等学者认为，按服务项目支付存在一定的缺陷：由于医院收入同提供医疗服务量挂

11、钩，会刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，即所谓的 “供方诱导的过度消费”，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长；其次，医疗保险机构的审核、 管理的难度较大。另外，医院缺乏成本控制意识，再加上医疗服务价格难以科学而准确的确定，可能刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物，忽视常见多发病的防治工作。5 、按服务单元支付。服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分为一个服务单元， 如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日等。按服务单元付费也称定额付费，是预

12、付制和后付制相结合的一种方法，是指医疗保险机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用。同一医院所有病人的每日或每次费用支付都是相同的、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。俊如认为， 按服务单元支付的方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受，管理成本低。由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下， 努力降低患者的住院日，从而达到减少费用开支，增加经济效益的目的，因此有利于鼓励医院提高工作效率，费用控制效果明显。也有专家提出， 该方法与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能：医院倾向延长患者的住院日，也可能出现分解患者住

13、院次数或者分解处方的行为，从而达到增加住院日综述或就诊者门诊次数的目的。竞争意识减弱， 容易诱使医疗机构减少提供必要的医疗服务，降低服务质量， 还可能出现拒收危重病人等现象。影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。二、我国医保支付方式现状及问题我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足，加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。目前我国医疗保险在针对医疗机构的支付方式方面还是比较落后，仍广泛实行按服务项目付费。正如顾昕所说，事实上，在很长

14、一段时间，包括农村在的中国医疗服务补偿方式普遍采用项目收费，即“花多少报多少”的报销方式。这种方式虽然简便易行，但也最不利于医疗费用的控制， 因为在这种制度结构下，医疗机构完全没有任何经济刺激来控制成本或限制服务的数量。有数据显示：从 1990 年到 2004 年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约 6 倍，住院费用上涨了约 9 倍，而同期城乡居民的收入仅仅上涨了大约 6 倍和 4 倍（顾北令， 2009），致使 48.9%的居民有病不去就诊， 29.6%的患者应住院而不住院，城乡贫困户中，因病致贫的比例为 30%，成为第一位的致贫原因（子远等， 2005）。此外巴明臣表示如今，医疗服务供求双方

15、的信任度降低， 百姓对医疗机构怨声载道， “白衣天使” 的形象日渐淡化在 , 我国医疗机构的创收制度下，医生通过 “诱导需求” 提供大量的检查、开大量的处方等事实上没有必要的服务来增进自身和医院的利益是在所难免的。 最后，大喜强调， 按项目付费使保险机构处于被动地位，事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力。医保部门为了使医疗服务提供者的行为合理化，必然要加大监督力度，加重了管理负担。三、医保支付方式改革趋势1、从后付制向总额预付制发展从后付制向总额预付制发展，是国外医疗保险付费方式的发展趋势，也是我国的改革方向。贾红波、 王玥认为目前实施以按病种或按人头付费为主的支付方式还不成熟，

16、而总额预付制的转制成本较小。王保真、 钟建威认为， 总额预付制有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且对微观上医疗服务的质量影响较小。顾北令也表示， 总额预付制与其他支付方式的兼容性较强，有利于制定混合支付模式，形成优势互补。2、从单一方式向混合方式发展大喜强调， 只有利用多种支付方式的优势，才能更准确地次算医疗服务价格，既不损害患者利益，又能保证医院的积极性，实现多方共赢。我国地区发展差异大，各地情况不一，更应探索符合具体情况、可操作性强的支付方式。部分学者做了具体的分析，如龚舒琴认为在医疗保险覆盖率高、 覆盖人口多的地区， 可以实行按病种或按人头付费； 反之则可实行按床日、诊次付费；对诊

17、断明确、治疗方法相对稳定的病种实行按病种付费；对社区卫生服务中心，可实行按人头付费等。3、加大 DGRs 的研究与运用实施单病种支付方式对医疗保险机构、医疗机构和患者都具有意义（ 2008 年统计年鉴）。通过探索和试点改革，我们可以看到DGRs 付费方式能够更全面、有效地控制疾病诊治成本和医疗费用，能够调动医院积极性，提高效率。可是，胡丁指出，DGRs 付费制是一种管理技术要求和管理成本过高的支付方式。因此，我国还需积极贪多具有我国特色的DGRs 付费系统，并定期对该系统进行修改和完善，以最大限度地克服弊端，发挥效用。四、小结通过对相关文献资料的总结与概括，可以看出各国学者都对医疗保险付费方式

18、在节约费用、规医疗行为、改善医疗质量等方面的作用给予了充分的肯定。从我国的发展历程来看，医疗保险第三方支付的起步较晚， 支付制度对医疗行为的激励与约束以及对医疗费用的控制还没有起到很好的作用， 相应的，我国的专家、学者对支付方式的研究起步也较晚，研究容大多是对几种支付方式的说明与比较，对国外支付方式的研究倾向于对美国 DGRs 的介绍。新医改中支付方式的改革已成为重要容， 因此专家、 学者还需对国外医疗保险付费方式与运行情况及其在医保体系中所发挥的效能做更全面的了解与分析； 还需对我国支付方式与医疗服务提供者的行为及与医疗费用之间的关系做更细致、系统的研究， 进而找出更适合我国国情的支付方式，

19、完善支付制度，使其发挥出最大的经济和社会效用。参考文献1 王翔 . 医保付费改革的方略选择 J. 中国医药保险 . 2011(7):35-362 郭文博、岚、春艳 . 医疗保险费用支付方式研究评述 J. 卫生经济研究 . 2011(10):23-253 王东进 . 完整系统地推进支付制度改革 J. 中国医疗保险 . 2011(8):6-74 春艳等 . 我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验J. 中国卫生经济 . 2010(5):27-295 贾洪波、王玥 . 医保费用支付方式改革的路径选择 J. 中国医疗保险 . 2010:24-266 邢丽君、董林新 . 在实践中探索和完善医疗保险支付方

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