病理生理学重点总结

1、绪论病理生理学： 研究疾病发生的原因和条件，研究疾病全过程中患病体的机能、代谢的动态变化及其机制，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质 ，为疾病的防治提供理论依据。特点：研究对象，患病体；研究角度：机能、代谢；研究目的 ，阐明本质；研究任务，为防治提供理论依据。基本病理过程（basic pathological process） ：指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。一、 疾病概论1、 疾病： 是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内发生一系列 功能、代谢和形态结构的变化，机体与环境间的协调发生障碍，从而临床

2、表现出不同的症状和体征，使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失。（3）局部与整体的关系2、 现代死亡的概念：指机体作为一个整体的功能不可逆性停止，即机体完整性的解体。死亡的标志脑死亡（ brain death） ：全脑功能不逆性的永久性停止，即机体完整性的解体。判断死亡的依据（标准 ）不右逆性昏迷和大脑无反应性；自主呼吸停止，至少进行15 分钟人工呼吸仍无自主呼吸；瞳孔散大或固定；颅神经反射消失（如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等）；脑电波消失；脑血循环完全消失（脑血管造影）。3、 疾病的经过：潜伏期前驱期 症状明显期 转归期（死亡、康复）4、 死亡分期：濒死期、临床死亡期、生物学

3、死亡期。水、电解质代谢障碍水、钠代谢一、体液的容量和分布60包括血浆 5、组织液 15和细胞内液40，因年龄、性别、胖瘦而不同，二、体液渗透压l 晶体渗透压2 胶体渗透压（ colloid osmotic pressure ） ：正常血浆渗透压：280310 mmol/l 三、电解质的生理功能和平衡正常血清钠浓度:130 150mmol/l 排泄特点 :多吃多排 ,少吃少排 ,不吃不排正常血清钾浓度:3.5 5.5mmol/l 排泄特点 :多吃多排 ,少吃少排 ,不吃也排四、 .水、钠正常代谢的调节渴中枢抗利尿激素（ adh）醛固酮心房利钠肽（ anf）水、钠代谢紊乱一、脱 水 (dehydr

4、ation) 概念 ：多种原因引起的体液容量明显减少(2%体重 )，并出现一系列机能、代谢变化的病理过程。(一) 低渗性脱水 （hypotonic dehydration ）/低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia ）特征 ：失盐大于失水，血钠小于130mmol/l, 血浆渗透压小于 280 mmol/l 。原因和机制 : 体液丢失，只补水而未及时补钠1、经消化道和皮肤等失液，只补水未补盐；2、经肾丢失（1）长期使用利尿剂,如速尿、利尿酸等，抑制髓袢升支对 na+的重吸收（2）肾实质性疾病（3）肾上腺皮质功能减退对机体影响 : 脱水，只补水而未补盐，使细胞外液渗透压

5、降低，细胞外液进入细胞内，细胞外液减少为主( 二 ) 高 渗 性 脱 水 / 低 容 量 性 高 钠 血 症(hypertonic dehydration) 特点： 失水大于失钠， ,血浆渗透压大于310 mmol/l ，血钠高于 150mmol/l 的脱水 。原因：失水过多加上饮水不足。对机体的影响: 失水多于失盐，使细胞外渗透压升高，细胞内液进入细胞外，细胞内液减少为主。(三)等渗性脱水 (isotonic dehydration) 特点：水盐成比例丧失血清 na+130150 mmol/l 血浆渗透压 280310 mmol /l 对机体的影响：脱水， 水盐成比例丧失，细胞外液、细胞内液

6、均减少防治原则： 1.治疗原发病2.补液先盐后糖，一盐一糖二、水肿 (edema) （一）概念1、水肿 ：过多液体 (等渗液 )在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。（二）水肿的发病机制1 血管内外液体交换失平衡（组织液生成）（1）毛细血管流体静压2）血浆胶体渗透压（3）微血管壁通透性组织液胶体渗透压（4）淋巴回流受阻2 体内外液体交换失平衡（水、钠潴留）（1）肾小球滤过率（gfr ） （ 2）近曲小管重吸收钠、水（3）远曲小管和集合管重吸收钠、水（四）水肿对机体的影响三、水中毒（water intoxication）/高容量性低钠血症概念水摄入过多或排出减少，使水在细胞内外大量潴留，导致

7、稀释性低钠血症，并产生中枢神经系统症状特点体液明显增多，水潴留血浆渗透压 280mmoll，血 na浓度 130mmoil 原因 : 过多的低渗性体液在体内潴留。1 水摄入过多2 水排出减少钾代谢障碍一、正常钾代谢血 浆 钾： 3.55.5mmol/l 钾生理作用：维持细胞新陈代谢；维持神经肌肉兴奋性及心脏正常功能；维持细胞渗透压及酸碱平衡钾平衡1来源：食物2. 去路：肾脏排泄（90%）主要部位：远曲小管、集合管特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。3. 钾的跨细胞转移影响因素：激素细胞外液钾浓度酸碱平衡渗透压二、钾代谢紊乱低钾血症 (hypokalemia) （一） 概念 :血清 k+ 5.5

8、mmol/l，并伴有高血钾的症状和体征，称为高钾血症。（二）原因和机制：1.摄入过多2.肾排钾减少（ 1）gfr下降 （2）醛固酮分泌 3.细胞内钾转移到细胞外（三）对机体的影响：1.神经肌肉的兴奋性先高后低2. 心律失常，停搏心肌兴奋性（轻重） 、传导性下降、自律性下降、收缩性下降心脏停搏3、对酸碱平衡的影响酸中毒机制：细胞内 h+释出，肾小管排泌h+减少（反常碱性尿）酸碱平衡紊乱(acid-base imbalance) 尽管机体对酸碱负荷有很大的缓冲能力和有效的调节功能，但许多因素可以引起酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏，这种稳定性破坏称为酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱

9、1. ph :溶液中 h+浓度的负对数。2. paco2: 动脉血二氧化碳分压, 正常值 : 40mmhg 3. 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate ，sb) : 标准条件下测得的血浆 hco3- 浓度。实际碳酸氢盐（actual bicarbonate ， ab ) : 实际条件下测得的血浆 hco3-浓度。正常值 : 24 mmol/l 4. 缓冲碱 buffer bases (bb) : 血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。正常值 : 48 mmol/l 5. 碱剩余 base excess (be) 标准条件下，将 1 升全血或血浆滴定到ph 7.4 所需的酸或碱的

10、量。正常值: 0 3 mmol/l 6. 阴离子间隙anion gap (ag) :血浆中未测定阴离子（ua）与未测定阳离子（uc ）的 差值。正常值 : 1014mmol/l 代谢性酸中毒（ metabolic acidosis）（一）概念：由细胞外液血浆h增加和 hco3-丢失引起的 hco3-的原发性减少所而导致的ph 下降。（二）原因主要原因：固定酸过多，hco3-丢失 1hco3- 丢失过多（1）直接丢失过多： （2）血液稀释，使hco3-浓度下降2. 固定酸过多， hco3-缓冲丢失： 1 固定酸产生过多：乳酸酸中毒酮症酸中毒2)外源性固定酸摄入过多：3)固定酸排泄障碍3高血钾：k

11、与细胞内h交换远曲小管上皮泌h减少（反常性碱性尿）（三）分类1.ag增高性代酸特点： ag升高，血氯正常机制：血浆固定酸 2.ag正常性代酸特点： ag正常，血氯升高机制： hco3-丢失 （四）机体的代偿调节高血钾性酸中毒时：肾小管 k+-na+ 交换增加h+-na+交换减少，泌h+减少酸中毒病人排出碱性尿指标的变化趋势sb ab bb 均降低，be 负值加大继发 paco2下降absb （六）对机体的影响1 心血管系统（1）心律失常（血钾增高所致）酸中毒高钾血症? 细胞外 h+进入细胞内 ,细胞内 k+进入细胞外，血钾升高；? 肾小管上皮细胞内h+增多，故 h+/na+交换， k+/na+

12、交换，排k+导致血钾升高。（2）心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙）（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低cns ：中枢抑制gaba生成增多； atp生成降低电解质代谢：高钾血症细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。（七）防治原则1 防治原发病2 改善微循环，维持电解质平衡3 应用硷性药呼吸性酸中毒（ respiratory acidosis）由 co2排出障碍或吸入过多引起的paco2 （或 h2co3）原发性升高所导致的ph 下降。代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）由细胞外液碱增多或h丢失过多引起的血浆hco3-的原发性升高导致的p

13、h 升高。呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis) 由于肺通气过度引起的paco2 （或 h2co3）原发性减少导致的ph 升高。酸碱平衡紊乱判定步骤根据 ph 判定是酸中毒还是碱中毒根据病史、 hco3-和 paco2原发改变判断是代谢性还是呼吸性根据代偿公式判断是单一性还是缺氧第一节概述概念：运送氧可利用氧发生障碍蛙，机体发生功能、代谢、形态结构改变的病理过程血氧指标血氧分压(po2)血氧容量血氧含量血氧饱和度(so2) 定义：指 hb结合氧的百分数（血氧含量溶解的氧量）血氧容量*100% 影响因素： po2 体温、 2，3dpg 第二节缺所的类型、原因和发生机制缺氧的类

14、型：、低张性缺氧（hypotonic hypoxia）（一）以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧（pao2） 。动脉血供应组织的o2不足（二）原因： 1. 吸入气中 po2过低 2.外呼吸功能障碍 3.静脉血分流入动脉（三）血氧变化特点：po2，血氧容量正常或，血氧含量，sao2， a-v血氧差发绀（ cyanosis ） ：毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5g/dl时，暗红色的脱氧血红蛋白使皮肤皮肤和黏膜呈青紫色。（发绀是缺氧的表现，但缺氧的患者不一定都发绀，发绀的患者也不一定缺氧）、血液性缺氧(hemic hypoxia) （一）定义： hb数量或性质改变以致血液携带氧的能力降低导致

15、的供氧不足。pao2不变，又称等张性低氧血症。（二）原因：1. hb 数量减少：贫血最常见 2. hb性质改变：碳氧血红蛋白血症（hbco 亲和力高；抑制红细胞内糖酵解；血液呈樱桃红色）；高铁血红蛋白血症 3. 血红蛋白与氧亲和力异常增高（2，3-dpg 、ph等）（三）血氧变化特点：po2正常，血氧容量，血氧含量，sao2正常， a-v 血氧差、循环性缺氧(circulatory hypoxia)（低动力性缺氧）（一）定义：血液循环发生障碍，组织供血量引起的缺氧（二）原因：组织缺血；组织淤血（三）血氧变化特点：po2正常，血氧容量正常，血氧含量正常，sao2正常， a-v 血氧差、组织性缺氧

16、(histogenous hypoxia)（氧利用障碍性的缺氧）（一）定义：组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧。（二）原因： 1. 抑制细胞氧化磷酸化（组织中毒） 2.线粒体损伤 3.呼吸酶合成障碍（三）血氧变化特点： ：po2正常，血氧容量正常，血氧含水量量正常，sao2正常， a-v 血氧差第三节缺氧对机体的影响、对细胞代谢的影响：代偿：细胞利用氧能力，糖酵解，肌红蛋白失代偿：有氧氧化，atp ；乳酸酸中毒；钠泵功能障碍，细胞水肿；细胞膜、线粒体、溶酶体损伤、对呼吸系统的影响代偿： pao2(60mmhg) 颈动脉体、主动脉体化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸运动肺泡通气量（意义：pao2提高，增加回

17、心血量）失代偿：急性低张性缺氧高原性肺水肿（机制：肺动脉收缩；肺泡cap 膜通透性；容量血管收缩，回心血量）；pao230mmhg 抑制呼吸中枢中枢性呼吸衰竭、对心血管系统的影响代偿： 1. 心输出量增加：心率加快；心肌收缩性增强；静脉回流量增加 2.血流重新分布 3. 肺血管收缩失代偿： 1. 心肌舒缩功能障碍 2.血压下降 3. 肺动脉高压 4.心律失常 5 、回心血量减少、对血液系统的影响代偿： 1.rbc， hb ； 2. 氧离曲线右移 hb释放 o2（ 2、3-dpg是 rbc内的糖酵解过程的中间产物，主要功能是调节血红蛋白质的运氧功能，缺氧时2、3-dpg ，使氧解离曲线右移，血红

18、蛋白和氧的亲和力降低，有利于将结合的氧释放。机制：生成增加。缺氧时脱氧血红蛋白增多，可结合2、3-dpg ，导致游离2、3dpg ，可促直糖酵解，使用权2、3dpg ；缺氧时呼吸性碱中毒，ph，可促进糖酵解，使2、3dpg 分解减少。ph 可抑制 2、3dpg 磷酸酶的活性，使2、3dpg 分解减少）失代偿： rbc 过多，组织血流量； ，po2 散热。临床表现：畏寒和皮肤苍白（皮肤血管收缩，血流减少） ，寒颤（骨骼肌周期收缩），竖毛肌收缩（鸡皮） （交感兴奋）ii 、高峰期（高热持续期） 热代谢特点：当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，产热 散热 ，产热散热。临床

19、表现：酷热（血温升高使皮肤温度升高 刺激温觉感受器） ，皮肤发红、干燥iii 、退热期 热代谢特点：调定点恢复正常，体温调定点，体温下降，产热 散热 ，散热 产热。临床表现：血温仍偏高，出汗（皮肤血管扩张，汗腺分泌增加）八、缺血 -再灌注损伤ischemia-reperfusion injury：组织器官缺血一段时间，重新恢复血流后，组织损伤程度进一步加重的现象，甚至出现不可逆性的损伤，称为缺血-再灌注损伤reperfusion injury refers to damage to tissue caused when blood supply returns to the tissue af

20、ter a period of ischemia. 原因：缺血 +血流重新恢复1.全身循环障碍后恢复血液供应2.组织器官缺血后血流恢复3.某一血管再通后发生机制条件 ; 1、缺血时间的长短(过短功能恢复，过长坏死) 2、组织器官缺血前的功能状态（侧支循环，需氧程度）3.灌注液高压、高温、高 ph、高钠、高钙液灌注可诱发或加重再灌注损伤钙反常、氧反常、ph 反常 (ph paradox) 发生机制（一）自由基的作用1、自由基（ free radical） ：外层轨道上有未配对电子的原子、原子团或分子的总称。自由基性质活泼；易与其他物质反应形成新的自由基活性氧 （reactive oxygen s

21、pecies, ros ） ：化学性质较基态氧活泼的含氧物质，包括氧自由基和非氧自由基的含氧产物。氧化应激：活性氧生成过多或机体氧化能力不足。自由基的生成：(1)线粒体是o -2生成的主要场所(2)某些物质自然氧化：(3)酶催化：xo、nadph氧化酶、醛氧化酶(4)毒物作用于细胞自由基的清除：(1)低分子清除剂（细胞内外水相：半胱氨酸、vit c 、谷胱甘肽；细胞脂质： vit e 、 vit a ；胞浆：还原性辅酶） (2)酶性清除剂超氧化物歧化酶(mnsodcuznsod) 过氧化氢酶 (cat) 其辅基含 4 个血红素过氧化物酶 (h2o2)(3)蛋白性抗氧化剂铜篮蛋白2、缺血 -再灌

22、注时自由基生成增多的机制（1）黄嘌呤氧化酶途径缺血：atp ，ca离子泵功能 ，ca 离子进入细胞激活ca离子依赖蛋白酶， 促使大量的黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤转化酶；再灌注：atp 分解代谢增强，组织中次黄嘌呤大量堆积。大量氧分子进入缺血组织。黄嘌呤氧化酶催化次黄嘌呤转变为黄嘌呤进而催化黄嘌呤转变为尿酸，释放出大量电子，以氧分子（脱氢酶途径以nad+）作为电子受体产生大量超氧阴离子和h2o2 （2）中性粒细胞激活缺血：补体系统激活或经细胞膜分解产生多种趋化因子，吸引、激活中性粒细胞。再灌注：氧供应迅速、大量 ，产生大量自由基 呼吸爆发或氧爆发。（3）、线粒体缺血： atp ，ca 离子进入线粒

23、体 ，线粒体功能受损，氧分子经单电子还原形成超氧阴离子 ；ca 离子进入线粒体 ，sod、过氧化氢酶减少和活性 。再灌注：氧供应迅速、大量 ，超氧阴离子 （4）儿茶酚氨的自身氧化（5）体内清除自由基的能力下降（适应低氧环境，突然高氧）3、自由基在缺血-再灌注损伤中的作用： （自由基可与脂质、蛋白质、核酸发生氧化反应，导致细胞结构损伤和功能代谢障碍）（1）膜脂质的过氧化，损伤生物膜双键氧化、脂质交联（破坏膜的正常结构：脂质过氧化使膜性结构中的不饱和脂肪酸减少，膜的液态性、流动性降低，通透性增加。间接抑制膜蛋白功能，脂质过氧化使膜脂质之间形成交联和聚合，可间接抑制膜蛋白功能，造成离子泵功能异常和受

24、体信号传导障碍。促进自由基和其他生物活性物质生成。膜脂质过氧化可 激活磷脂酶c 和磷脂酶 d，降解膜磷脂 ，形成 多种血管活性物质：pg、txa2 、白三烯等，促进再灌注损伤。线粒体膜损伤，减少atp 生成。进一步损伤线粒体功能，加重缺血组织的能量危机。（2）蛋白质功能障碍巯基氧化、双键氧化（3）破坏核酸及染色体双键氧化、 dna 断裂自由基可使碱基羟化或dna 断裂，导致染色体畸变或细胞死亡。（4）糖类双键氧化受体构型改变、糖蛋白变性（二）钙超载 : 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多，并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。1.na-ca 交换异常 , (1)细胞内高 na+对 na+/c

25、a2+交换蛋白的直接激活（缺氧，atp ，na+泵 ）(2)细胞内高 h+对 na+/ca2+交换蛋白的间接激活（缺血时： 细胞内外均酸中毒， 细胞内启动na+-h+交换而造成 na+i ） (3)蛋白激酶活化对na+/ca2+交换蛋白的间接激活 （儿茶酚胺）2.生物膜损伤（1） 细胞膜损伤缺血细胞膜外板和糖被膜表面分离ca2+通透性 ca2+i 激活磷脂酶 膜磷脂降解 膜通透性 自由基产生 损伤生物膜（2）肌浆网膜损伤线粒体膜损伤， atp 产生 结果： 再灌注时外ca2+内流增加钙泵摄取减少，致钙超载钙超载引起再灌注损伤的机制：促进氧自由基生成加重酸中毒破坏细胞（器）膜线粒体功能障碍激活多

26、种酶（三）白细胞的作用iri 时白细胞增多的机制: 粘附分子生成增多趋化因子生成增多无复流现象（ no-reflow） ：缺血组织再灌注时某些缺血区域不能得到充分的灌注。中性粒细胞激活及其致炎因子的释放是病理生理学基础。缺血时，已有白细胞聚集，且缺血时间越长，聚集越多，再灌注时：白细胞聚集和激活进一步 ：再灌注损伤膜磷脂降解 趋化因子产生、释放 再灌注期，中性粒细胞等释放炎症介质再灌注期，中性粒细胞和血管内皮细胞表达粘附分子 激活的中性粒细胞和血管内皮细胞释放致炎物质 （自由基、蛋白酶、细胞因子）局部炎症反应， 微血管损伤：第二节 重要脏器的缺血 -再灌注损伤一心脏的缺血-再灌注损伤（一）心功

27、能变化（标志是出现收缩带）1.心律失常，室性心率失常为主，常见室性心动过速和心室纤颤机制（1） 缺血区 /缺血边缘区 /正常三种心肌之间动作电位时程的不均一性兴奋折返（2） 钙超载：再灌注时高 na+i 激活 na+/ca2+交换蛋白 动作电位平台期ca2+内流增加 平台期延长（ 3）其他：缺血及再灌注后胞内外电介质改变、儿茶酚胺等2.心肌舒缩功能降低与心肌坏死、持续性心肌缺血不同心肌抑顿（ mycardial stunning） ：心肌短时间缺血后不发生坏死，但引起的结构、 代谢和功能改变再灌注后不立刻恢复，常需数小时、 数天或数周才能恢复正常的现象，其特征为 可逆性 收缩功能障碍。（机制：

28、自由基、钙超载、能量供应不足）临床常见于溶栓治疗、心绞痛缓解以及ptca、冠脉搭桥、心脏移置后）（二）心肌超微结构的变化与单纯心肌缺血基本相同，出现质膜、肌原纤维、线粒体的结构破坏。收缩带：再灌注引起心肌超微结构严重损害的一个标志机制：再灌注 细胞获得能量 +钙超载 肌原纤维过度收缩细胞骨架破坏再灌注 移出缺血期堆积的h+ 减轻或消除了h+对心肌收缩的抑制作用2、脑的缺血 -再灌注损伤（脂质过氧化）第三节 缺血预适应preconditioning 概念：预先反复短暂缺血再灌注可以提高心肌组织对随后持续缺血的耐受性，其保护作用包括缩小缺血再灌注后心肌梗死范围、减少恶性心律失常发生和促进心脏功能恢

29、复等。特点： 1、有限记忆性（预处理经过较长时间后保护作用丧失）2、呈双峰分布3、普遍性4、非特异性：预处理方法不同，产生的保护作用却十分相似。防治的病理生理基础缩短缺血时间控制再灌注条件清除自由基 :vite、a、c gsh-px cat sod 减轻钙超载中性粒细胞抑制剂的应用休克一一休克的定义机体在强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧下降，组织灌流量严重不足，使细胞代谢、功能紊乱，器官功能出现障碍的病理过程。a dangerous systemic pathologic process under the effect of various drastic etiological fac

30、tors, characterized by acute circulatory failure including decreased effective circulatory blood volume, inadequate tissue perfusion, cellular metabolism impediment and dysfunction of multiple organ. 二临床表现：血压下降、面色苍白，皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少、神态淡漠。三休克的原因与分类原因：失血或失液、创伤、烧伤、感染、急性心衰、过敏、强烈神经刺激。分类：一 ) 按病因分类1.失血性

31、/失液性休克2. 烧伤性休克3. 创伤性休克4. 感染性休克（内毒素性休克、败血症性休克）5. 过敏性休克6. 心源性休克 7. 神经源性休克(二) 按发生休克的起始环节（有效循环血量的下降：血容量降低血管床容积增大心泵功能下降 ）实现有效灌流的基础 需要足够血量 需要正常血管舒缩功能 需要正常心泵功能1. 低血容量性休克：失血性休克、失液性休克、烧伤性休克（三低: cvp, co, bp；一高 : tpr ）2. 心源性性休克： (心衰 心输出量 )3.血管源性休克：过敏性休克、神经源性休克、感染性休克（部分）（血管床扩张 血管容量 回心血量 ）（三）按学流动力学特点：（1）低排高阻型休克（

32、低动力性休克、“ 冷休克 ” ）大部分休克均属此类：低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克、（多数）感染性休克特点： 心脏排血量低、外周阻力高（“ 三低一高 ” ：心输出量低、动脉血压低、中心静脉压低，外周阻力高）（2）高排低阻型休克（高动力性休克、“ 暖休克 ” ）过敏性休克、神经性休克、 （部分）感染性休克特点： 心脏排血量高、外周阻力低（3）低排低阻型休克特点： 心脏排血量低、外周阻力低四微循环灌流的调节第二节休克的发展过程机及其机制1、休克 i 期（休克初期、微循环缺血期、缺血性缺氧期、休克代偿期） 少灌少流，灌少于流微循环状态改变：微a、后微 a、毛细血管前括约肌（收缩）前阻力增加；

33、微v（收缩） 后阻力增加； a-v 吻合支（舒张） ；真毛细血管网血流 组织缺血缺氧（交感 -肾上腺髓质系统兴奋血中儿茶酚胺 ）微循环改变的代偿意义：（1）维持动脉血压： 外周阻力 心输出量 回心血量 a-v短路开放； “ 自我输血 ” ：小静脉收缩（容量性血管）；“ 自我输液 ” ：毛细血管内压 回流入血管组织液 ；循环血量 ：肾素 -血管紧张素 -醛固酮、 adh （2）血流重分布，保证心、脑血液供应（移缓就急）血管收缩反应不一致：皮肤、内脏受体占优势血管收缩； 脑血管受体密度低血管不变； 心脏冠状血管 受体占优势血管扩张主要临床表现：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍2、休克

34、 ii 期（休克期、微循环淤血期、休克失代偿期）i、微循环状态改变“ 灌而少流，灌大于流” 微循环淤血、缺氧前阻力血管： 舒张 对酸中毒（ h+）耐受性 扩血管物质 后阻力血管：仍收缩血管阻力 血液淤滞微循环改变的机制：1.酸中毒缺氧使 co2 和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对cas 反应性降低2.局部舒血管代谢产物增多（组胺、腺苷、缓激肽、ca2+内流 ）微血管扩张3、血液流变学改变（血小板聚集红细胞聚集白细胞附壁毛细血管白细胞嵌塞）4、lps 的作用（ no 血管平滑肌舒张）微循环改变的后果：1、自身输液 ” 停止（毛细血管血流淤滞流体静压升高；毛细血管通透性增高）2、自身输血 ”

35、停止（静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大回心血量减少，“ 自身输血 ” 作用停止）3、恶性循环的形成（回心血量 血浆外渗，血液粘滞度 心脑血液灌流 ）主要临床表现：治疗原则：纠酸，扩容，改善微循环。3、休克 iii 期（休克晚期、微循环衰竭期、dic 期、难治期、不可逆期）微循环状态改变“ 不灌不流，血液高凝” 微循环衰竭微循环改变的机制1、微血管麻痹性扩张（h+、no ，katp 开放 钙内流 ）2、dic 的发生（血液流变学改变，血液高凝；凝血系统激活；txa2-pgi2 失衡）临床表现：1、循环衰竭（血压进行性下降，脉搏细速，cvp ，静脉塌陷）2、并发 dic（出血、广泛微血栓）3、

36、重要器官功能障碍或衰竭（低灌注、体液因子损伤、肠道屏障 ）思考题：1、休克是否是疾病？为什么？答：休克是疾病。疾病是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内发生一系列功能、代谢和形态结构的变化，机体与环境间的协调发生障碍，从而临床表现出不同的症状和体征，使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失。而休克使细胞代谢、功能紊乱，器官功能出现障碍，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细、速尿量减少、神志淡漠、脉压差小、血压下降 ，所以休克属于疾病。2、根据休克微循环改变机制，治疗上是应该采取缩血管还是扩血管药物？为什么？血管活性药物分为缩血管药物和扩血管药物，根

37、据微循环学说，合理使用血管活性药物，应从下列四方面论述：(1)用药目的： 由于微循环障碍， 休克时组织的有效血液灌流量急剧减少，选用血管活性药物的目的必须提高组织微循环血液灌流量，反对单纯追求升高血压长期大量使用血管收缩药而导致灌流量明显下降，主张合理使用。(2)用药前提： 扩血管药物应在充分补充血容量的基础上应用，否则，血管扩张使血压急剧下降，心脑血管将丧失自身调节能力而使血液供应减少；缩血管药物应在纠正酸中毒的基础上应用，否则，由于酸中毒使血管壁对血管活性药物的反应性降低，且参与微血管扩张，如果不纠正酸中毒，缩血管药难以奏效。(3)扩血管药物的应用：适用于低排高阻型休克或使用缩血管药物引起

38、血管高度痉挛的患者。在休克早期可解除毛细血管前阻力，提高微循环灌注量；在休克中、晚期，可解除过高的毛细血管后阻力，解决流的问题，改善微循环血液淤滞，提高组织灌流量。(4)缩血管药物的应用：使过敏性休克和神经源性休克扩大了的血管床容量缩小，恢复血管床与血容量的平衡，纠正全身组织的血液灌注不足，是这两型休克的最佳选择药物。高排低阻型感染性休克和低阻力型心源性休克，在综合治疗的基础上，也可应用缩血管药，防止血管床的进一步扩大和血压的进一步降低。如血压过低，降低到心脑血管丧失自身调节的临界值(7.0kpa)以下，又五条件迅速补液时，可使用缩血管药物，暂时提升血压，保证心脑的血液灌流。3、休克初期患者的

39、血压是否改变？是否能将血压当作判断休克的唯一标准？为什么？休克早期由于交感-肾上腺体质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，引起一系列的代偿反应可维持血压无明显降低。主要机理是：(1)通过自身输血与自身输液，增加回心血量和心排出量。(2)心脏收缩力增强，心率加快。(3)血管外周总阻力升高。休克时常有动脉血压的降低，但是不能以血压是否降低来判断休克的有无。这是因为：(1)休克的概念不是低血压：从休克的现代概念看，休克是以组织有效血液灌流量急剧减少为特征的急性全身性病理过程，其发病机制的核心是组织低灌流，本质问题不是血压，把休克的概念简单建立在血压高低的基础上是不妥的。(2)休克早期血压维持正常：休克早期由

40、于各种代偿机制的共同作用，血压维持在正常范围，但组织器官已有明显的缺血、缺氧；某些休克的原始病因可直接引起细胞损伤，如内毒素性休克， 在血压下降之前， 已有骨骼肌细胞膜电位的降低和细胞氧化过程受抑制，因此，不能以血压下降判断是否发生休克。(3)休克治疗后，血压回升可与病情不平行：部分休克患者经输血补液治疗后，血压虽已回升，组织恢复灌注，但引起了缺血再灌注损伤，器官出现严重病变，休克继续进行。(4)低血压也不全是休克：血压是判断血流动力学的一个综合指标，不仅反映心泵功能、外周阻力，还受心率、循环血量等的影响，当发现病人血压低时，应进行全面检查，综合分析，做出客观判断。(5)血压是决定微循环灌注压

41、的重要因素：当血压低于一定数值时，心脑血管将丧失自身调节能力，重要器官因得不到充足的血液供应而出现功能障碍或衰竭。因此，低血压是休克的一个严重问题，由于检测方法简便，临床常作为监护休克的重要指标之一。在分析休克的血压变化时，应与组织器官有效血液灌流不足结合起来，治疗中也应采取综合措施保证组织灌流和保护细胞，而不是以单纯追求血压正常为目的。休克二multiple organ dysfunction syndrome（mods）:严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。mods is a

42、syndrome with altered functions of two or more organ systems in acutely ill patient such that homeostasis can not be maintained without interventions. 全身炎症反应综合症（sirs）:机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。代偿性抗炎反应综合症（cars） :指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。混合性拮抗反应综合症（mars ）:当 sirs 和 cars 同时并存又相互加强，则产生对机

43、体更严重的损伤，导致炎症反应和免疫功能更严重障碍，称为mars 。休克时肾功能的改变: 肾脏是休克时最早、最易受损伤的器官，各类休克常伴发急性肾功能不全，严重时成为休克肾 。其肾功能改变为：1、有效循环血容量减少引起交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，使肾小动脉收缩，导致肾缺血。2、肾缺血激活肾素-血管紧张素 -醛固酮系统，使肾小动脉收缩，血流量更加减少，尿量减少。3、醛固酮和抗利尿激素使钠水冲吸收增多，尿量进一步减少。休克早期，为功能性肾功能衰竭；休克持续，器质性肾功能衰竭。（根据题目需要适当联系第十八章，肾功能不全）凝血与抗凝血平衡紊乱弥散性血管内凝血（dic ）:致病因子作用下，凝血因子、血小板

44、被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，微血管中形成广泛的微血栓 ，引起 大量凝血因子和血小板消耗，以及 继发性纤溶亢进，导致出血、溶血性贫血、休克、器官功能障碍等临床表现的病理过程。dic 的发病机制：一、组织因子释放，启动外源性凝血系统二、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调抗凝 促凝三、血细胞的大量破坏，血小板被激活四、促凝物质释放入血dic 的分期：分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝；出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生 ,fdp 形成出血明显dic 时机体的功能代谢变化及机制：一、出血机制：1.

45、血管壁损伤2 .凝血物质被消耗而减少3.纤溶系统激活， fdp 形成（“3p”试验 鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与fdp 结合，使原本与 fdp 结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。dic 患者 “3p ”试验阳性。d-二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标）二、器官功能障碍dic 时，大量微血栓引起微循环障碍，可导致缺血性器官功能障碍。三、休克1.微血管内大量微血栓形成回心血量 2.广泛出血使血容量3.心肌受累，心输出量4.激活纤溶系统，产生血管活性物质，舒张血管，管壁通透性增加，血管床容量四、贫血微血管病性溶血性贫血 dic 病人可发生一种特殊类型的溶血性贫血，其特征是：外周血涂片中可见

46、一些特殊的形态各异的变形红细胞 -裂体细胞。裂体细胞产生机制：凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，血流中的红细胞通过网孔时，滞留在上面，在血流冲击下发生破裂。十一、心衰（ heart failure）心功能不全 cardiac insufficiency：心脏的收缩和 / 或舒张功能障碍心输出量不足心功能不全。包括代偿阶段和失代偿阶段心力衰竭是心功能不全的失代偿阶段，是各种心脏病最终的共同的病理过程。病因：原发性心肌舒缩障碍；心脏负荷过度；心脏舒张活动受限心力衰竭 heart failure:因心脏负荷过重、心肌细胞受损（原因），心肌收缩或舒张功能障碍( 发病机制 ) ，导致心输出

47、量减少、静脉回流受阻（基础） ，使心输出血量不能满足 组织细胞代谢需要（标志）而导致的以循环功能障碍为主要特征的病理过程或临床综合征。血液动力学的特点是：心输出量减少组织缺血；血液回流障碍体/ 肺 v系统淤血心衰的诱因：主要通过使心肌耗氧增加或供氧供血减少而诱导心衰1、感染（尤其是呼吸道）2、心率失常3、水点失衡和酸碱紊乱（酸中毒引发心衰-高血钾） 4、妊娠和分娩第一节心衰发生的机制心肌正常舒缩必备条件：1. 心肌结构正常；2. 充足的能量供应；3. 协调的兴奋 -收缩偶联，即钙离子运转正常。基本机制是心肌舒缩功能障碍心肌舒缩性减弱(depressed myocardial contracti

48、lity)1. 心肌细胞丧失和心肌结构改变心肌细胞坏死，心肌细胞凋亡，肥大心肌收缩成分相对减少，心肌排列改变2. 心肌能量代谢障碍生成和利用障碍3. 兴奋 -收缩偶联障碍 （1）肌浆网摄取、贮存和释放ca2+障碍（ 2） ca2+内流障碍（ 3）肌钙蛋白与ca2+结合障碍心脏舒张功能障碍1、心脏主动舒张功能障碍 2 、心室顺应性降低第二节心衰时机体的代偿反应1、心脏的代偿1) 心率加快意义：一定限度内提高心输出量（心肌耗氧量、冠状血流、心室充盈）2) 心脏扩张意义：心肌收缩力，利于维持心输出量 （心腔过度扩大，肌节初长度过长，粗细肌丝重叠减少，收缩力， 耗氧量）心肌肥大慢性过程向心性肥大：心室

49、长期压力负荷过度，收缩期室壁张力增加，肌节并联性增生，使心肌细胞增粗、室壁增厚，心腔无明显扩大离心性肥大：心室长期容量负荷过度，舒张期室壁张力增加，肌节串联性增生，心腔明显扩大意义：心脏总的收缩力降低室壁张力（心肌肥大的不平衡生长）2、心外代偿（1）血容量增加（慢性过程）意义：一定程度的回心血量和前负荷，利于维持心输出量和血压（过度则加重心肌负荷和耗氧量）（2）血流重分布意义：急性心衰时保证心、脑血供和维持血压（外周血管阻力，加重心肌负荷）（3）红细胞增多意义：增加血容量、改善缺氧（血容量过度增加及血液粘滞性增加可加重心肌负荷）（4）组织细胞利用氧能力增强意义：改善供氧不足带来的不利影响3、心

50、肌重构（ myocardial remodelling） ：心衰时，为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量以遗传表型方面所出现的适应性、增生性变化。第三节心衰时机体的主要机能代谢变化( 一) 心血管系统的变化1. 心脏泵血功能降低：心输出量（ co ）减少、射血分数（ef ）降低及心室舒张末期压力（或容积）升高。 2.v 系统淤血、 v压增高：左心衰肺淤血，水肿右心衰体循环淤血，颈静脉怒张，淤血性肝硬化，心性水肿。3. 血液重新分布( 二) 呼吸功能变化1. 呼吸困难 (dyspnea) 左心衰竭最早、最常见的临床症状。左心衰竭左室舒张末期压力肺静脉压肺淤血、水肿，肺顺应性

51、降低各种形式的呼吸困难和肺水肿：表现为：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难，心性哮喘。2. 急性肺水肿 肺毛细血管血压升高、通透性增加所致。三) 其他器官功能变化四) 水、电解质和酸碱平衡紊乱心性水肿代谢性酸中毒低钠、低钾、低镁血症。十二、呼衰1、呼吸衰竭： 在海平面地区静息时吸入空气的条件下, 由于外呼吸功能严重障碍, 以致出现动脉血氧分压低于60mmhg ，伴或不伴二氧化碳分压高于50mmhg 。 （呼吸衰竭是呼吸功能不全的严重阶段）respiratory faliureis a syndrome in which the respiratory system fails to

52、adequately oxygenate the venous blood with / without retention of carbon dioxide. it is generally defined as a pao2 value of less than 60 mmhg while breathing air or a paco2 of more than 50 mmhg. 2、分型：根据paco2 是否升高分为低氧血症型（型）和高碳酸血症型（型）第一节呼衰的原因和发病机制根据主要发病机制的不同分为通气性和换气性呼衰，而肺换气功能障碍又包括弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调以及 解

53、剖分流 增加。（一）肺通气功能障碍1、 限制性通气不足（肺泡扩张受限）：呼吸肌活动障碍；胸廓的顺应性降低；胸腔积液和气胸；肺的顺应性降低2、 阻塞性通气不足（气道狭窄或阻塞）：3、 气道阻塞可分为两种类型： 1 中央性气道阻塞： 阻塞在气管分支以上。阻塞若位于胸外， 表现为吸气性呼吸困难；若位于胸内，表现为呼气性呼吸困难 2 外周气道阻塞：阻塞在气管分支以下。表现特点：呼气性呼吸困难3、paco2 是反映总肺泡通气量变化的最佳指标4、通气功能障碍的血气变化特点：pao2降低和 paco2升高引起高碳酸血症型（型）（二）肺换气功能障碍1、 弥散障碍主要原因：肺泡膜面积减少：肺泡膜厚度增加弥散障碍

54、的血气变化特点：pao2降低，而 paco2不变或降低引起低氧血症型（型），机制： co2的弥散速率比o2快2、 肺泡通气与血流比例失调部分肺泡通气不足功能性分流（ functional shunt ） ：部分肺泡通气减少，而血流未相应减少，甚至增加，使va/q显著降低，流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便掺入动脉血内，类似动- 静脉短路，又称为静脉血掺杂。部分肺泡血流不足：死腔样通气（ dead space like ventilation） ：病变使部分肺泡血流减少，通气正常或增加，使va/q显著增高，患者血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用。血气变化特点：pao2 和 paco2 均

55、降低，而paco2 与 caco2 正常或降低低氧血症型（型）3、 解剖分流增加解剖分流的血液完全未经气体交换过程称为真性分流急性呼吸窘迫综合症（ards ） ：由于肺内或肺外严重疾病引起的肺毛细血管膜炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭（型）。肺性脑病 (pulmonary encephalopathy)：由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病，常见于ii 型呼吸衰竭患者。十三、肝功能不全1、 肝功能不全（ hepatic insufficiency） ：各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、

56、出血、继发性感染，肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。2、 肝性脑病 （hepatic encephalopathy） ：在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。 is the occurrence of confusion, altered level of consciousness, and coma as a result of liver failure. 3、 肝性脑病分类：按病程：急性与慢性按发病原因、毒性物质进入机体的途径：内源性： 病因：病毒性爆发性肝炎、伴有广泛的肝细胞坏死的中毒或药物性肝炎。常为急性经过，无诱因，血氨可不增高外源性： 病因：门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化。有诱因，血氨增高4、 肝性脑病发病