慢性硬脑膜下血肿临床路径

1、慢性硬脑膜下血肿临床路径(2015 年版 )一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10 ：I62.006 ）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南- 神经外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、临床技术操作规范- 神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1. 临床表现：（ 1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（ 2）慢性颅内压增高症状和神经症状： 常于受伤后 1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（ 3）精神智力症状：表

2、现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；（ 4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。2. 辅助检查：（ 1）头颅 CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混1/15杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；（ 2）头颅 MRI 扫描：头颅 CT不能明确者， 选用头颅 MRI。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南- 神经外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、临床技术操作规范- 神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1. 慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅

3、内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。3. 对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。（四）标准住院日为9 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10 ：I62.006 慢性硬脑膜下血肿疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2/15（六）术前准备（术前评估）1 天。1. 必需的检查项目

4、：（ 1）血常规、尿常规；（ 2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 3）胸部 X 线平片、心电图；（ 4）头颅 CT扫描。2. 其他根据病情需要而定 （如头颅 MRI、血小板检查等） 。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（ 1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；儿童：一日量为20-30mg/Kg 体重，分3-4

5、 次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（ 2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；3/15儿童：平均一日剂量为60mg/kg, 严重感染可用到100mg/kg ，分 3-4 次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率 >20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次；

6、对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（ 3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人： 1g/ 次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的 1/2 给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48 小时。（八）手术日为入院第2 天。1. 麻醉方式：局部麻醉 +镇痛；患者无法配合者，可

7、酌情考虑全身麻醉。4/152. 手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。3. 钻孔置硬脑膜下持续引流。4. 术后保持硬脑膜下持续引流，观察引流液性状及记量。（九）术后住院恢复7 天。1. 术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观察性状及记量，继续补液。2. 术后 1 天复查头颅 CT。3. 每 2-3 天切口换药一次。4. 通常在术后 48-72 小时拔除引流管；或根据引流量和头颅 CT复查情况酌情延长引流时间。5. 术后 7 天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。2. 复查头颅 CT 显示颅内血肿基本消失，切

8、口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1. 对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。2. 术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。5/153. 对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证： （ 1）血肿内容物为大量血凝块；（ 2）血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。4. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。5. 住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。6/15慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象： 第一诊断为 慢性硬脑膜下

9、血肿（ICD-10 ： I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术 (ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日标准住院日： 9 天时间住院第 1日住院第 2日（术前1 天）（手术日） 病史采集，体格检查，完成病历书写 安排局麻 +镇痛（不配合患者可行全麻） 相关检查下钻孔引流手术主 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善 术后观察引流液性状及记量要术前准备 临床观察神经功能恢复情况诊 向患者和 /或家属交代病情，签署手术知 完成手术记录及术后记录疗情同意书工 安排次日手术作长期医嘱：价格外科护理常规一级护理流质陪客二人心

10、电监护吸氧注意瞳孔、神志等变监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H临时医嘱：重备皮（剃头）点抗菌药物皮试急查血常规医15急查凝血常规嘱137急查血型15急查肾功能63急查电解质40急查血糖20免疫九项145肝功能 A92头颅 CT 扫描229心电图27胸部 X 线平片84必要时行 MRI 检查600止血： 5%GS 500ml+氨甲环酸 1.542.87IVgtt ST;吡拉西坦 100mlIVgtt ST42.47长期医嘱：价格外科护理常规一级护理手术当天禁食水陪客二人监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H临时医嘱：抗生素皮试（）抗生素： 0.9%NS 100

11、ml+ 头 孢 呋 辛 35.782.5IVgtt ST59.51 0.9%NS 100ml+ 头 孢 曲 松 1.0IVgtt ST63.06 0.9%NS 100ml+ 头 孢 他 啶 1.5IVgtt ST49.24抑酸： 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt ST42.87止血：5%GS500ml+氨甲环酸 1.5IVgtt ST;42.47吡拉西坦 100ml IVgtt ST普药： 5%GS 500ml + VitC2.0 +6.29VitB6 0.2 +10%KCL10ml IVgtt ST7/15普药： 5%GS 500ml + VitC2.0 +6.29Vi

12、tB6 0.2 +10%KCL10ml IVgttST入院宣教观察患者一般状况及神经系统观察患者一般状况及神经系统状状况况观察记录患者神志、瞳孔、生主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备戴腕带床位费床位费陪护费健康咨询住院诊查费一般专项（失禁护理2 次）一次性病人用品医疗废物处置费静脉采血一次静脉采血一增加管备皮包加厚护理床垫手套精密输液器静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）× 1 一次性使用吸氧管中心加压吸氧24 小时心电监护24血氧饱和度监测10 次静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷贴无有，原因：1.2.命体征观察引流液性状及记量健康咨询0

13、.89床位费46 床位费37 陪护费1 一般专项（失禁护理 2 次）4.7 医疗废物处置费15精密输液器15 皮试5.2静脉输液 1 组2 静脉输液（第二瓶起）× 14 一次性使用吸氧管5 中心加压吸氧 24 小时2.5 心电监护 24 住院诊查费6.92.5116231.59601203042.4202.97无 有，原因：1.2.4.7463711521156531.5960120158/15住院第 3日住院第 4日（术后第1 天）（术后第 2 天）临床观察神经功能恢复情况临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况切口换药、观察切口情况观察引流液性状及引流量观察引流液性状及引流量完成

14、病程记录完成病程记录长期医嘱：价格长期医嘱：外科术后护理常规外科术后护理常规一级护理一级护理饮食情况流质禁食陪客二人流质饮食吸氧陪客二人头颅引流管一根左顶硬膜下引流管一根心电监护吸氧右顶硬膜下引流管一根头颅引流管一根注意瞳孔、神志等变化左顶硬膜下引流管一根价格71.569/15右顶硬膜下引流管一根注意瞳孔、神志等变化测 BPPQ4H抗生素： 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID 0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD 0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt BID抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑 80mgIVgtt ST止血：

15、 5%GS 500ml+氨甲环酸 1.5 IVgtt ST;吡拉西坦100ml IVgtt ST普药： 5%GS500ml + VitC2.0+ VitB60.2+10%KCL 10ml IVgtt QD 5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液 /500ml IVgtt QD 临时医嘱：复查头颅 CT测 BPPQ4H59.51抗生素：71.56 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5IVgtt BID126.1249.2459.51 0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt QD84.94126.12 0.9%NS 100ml+头孢

16、他啶 1.5 IVgtt BID6.2949.24抑酸： 0.9%NS 100ml+ 泮托拉唑 80mgIVgtt QD42.87吡拉西坦 100ml IVgtt BID普药： 5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB60.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD42.47适量增加补液6.294.366.20229观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量健康咨询床位费床位费陪护费一般专项（失禁护理2 次）观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性 状及记量4.7健康咨询46 床位费37

17、 床位费1 住院诊查费15 陪护费154.7463715115住院诊查费医疗废物处置费2一般专项（失禁护理2 次）医疗废物处置费2精密输液器静脉输液2组 静脉输液（第二瓶起）× 1 动静脉置管护理 2 次特大换药一次性使用吸氧管中心加压吸氧24 小时心电监护24无有，原因：1.2.11精密输液器12 静脉输液 1组5 静脉输液（第二瓶起）× 19 动静脉置管护理 2 次47.5无菌敷贴 *424 小时31.59中心加压吸氧60 心电监护 24120无 有，原因：1.2.116592.76*46012010/15住院第 5日住院第 6日时间（术后第4 天）（术后第 3 天）

18、临床观察神经功能恢复情况 临床观察神经功能恢复情况 复查头部 CT 观察切口敷料情况 根据 CT 、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 完成病程记录 查看化验结果主要诊疗工作11/15长期医嘱：价格外科术后护理常规一级护理流质陪客二人吸氧注意瞳孔、神志等变化测 BPPQ6H抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛 71.562.5IVgtt BID59.51 0.9%NS 100ml+ 头孢曲松1.0IVgtt QD126.12 0.9%NS 100ml+ 头孢他啶1.5IVgtt BID49.24重抑酸： 0.9%NS 100ml+泮托拉唑42.87点80mg IVgtt QD医

19、止血： 5%GS 500ml+氨甲环酸42.47嘱1.5 IVgtt QD;吡拉西坦 100ml IVgtt QD6.29普药： 5%GS500ml + VitC2.0 +VitB6 0.2 +10%KCL10ml IVgtt4.36QD 5%GNS500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD 乳 酸 钠 林 格 注 射 液 /500ml6.20IVgtt QD临时医嘱：15 复查血常规92 肝功能63 肾功能137 凝血功能 拔除引流管长期医嘱：价格外科术后护理常规一级护理半流质陪客二人注意瞳孔、神志等变化测 BPPQ6H抗生素： 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛2.5IVgt

20、t71.56BID 0.9%NS 100ml+头孢曲松 1.0 IVgtt59.51QD 0.9%NS 100ml+头孢他啶 1.5 IVgtt126.12BID抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑 80mg49.24IVgtt QD42.87止血： 5%GS 500ml+氨甲环酸1.5IVgtt QD;42.47吡拉西坦 100ml IVgtt QD普 药： 5%GS 500ml +VitC2.0+6.29VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD12/15 观察患者一般状况及神经系 观察患者一般状况及切口情况统功能恢复情况 观察神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、 瞳孔、生 患者下床活动命体征 健康咨询4.7 健康咨询4.7 陪护费1 陪护费1 床位费46 床位费46 床位费37 床位费37 一般专项（失禁护理2 次）15主要2 次）15 医疗废物处