来得时病例3-课件PPT

1、2021/8/2612021/8/2622021/8/263病病 历历 简简 介介 王王*，男，男，68岁，确诊岁，确诊T2DM 10年，年，3年前因血糖控制欠佳使用预混胰岛素治年前因血糖控制欠佳使用预混胰岛素治疗疗 目前降糖用门冬胰岛素目前降糖用门冬胰岛素30 18u、14u早早晚餐前晚餐前 高血压病史高血压病史14年，服厄贝沙坦年，服厄贝沙坦300mg，血压在血压在115130/7085mmHg之间，否之间，否认冠心病、下肢水肿等病史认冠心病、下肢水肿等病史 患者近一个月经常在午餐前有饥饿感，患者近一个月经常在午餐前有饥饿感，曾测此时末梢血糖曾测此时末梢血糖4.3mmol/L 门诊自我血糖

2、监测如下表门诊自我血糖监测如下表2021/8/264空腹空腹 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后睡前睡前3、44.33、57.516.23、76.912.45.83、98.2 12.77.93、107.95.613.621.63、119.6 15.27.8门冬门冬30 18U、14U 早晚餐前早晚餐前2021/8/265入院后检查入院后检查 血压血压125/75mmHg，H163cm，T62.4kg, BMI23.5kg/m2，眼底可见微，眼底可见微血管瘤血管瘤 GHbA1C8.3%,果糖胺果糖胺2.76mmol/L 空腹空腹C肽肽 1.54nmol/L，2h

3、C肽肽3.34nmol/L GAD-Ab 0.14、ICA (-) 、IAA (-) CHO 4.8 mmol/L TG 1.6 mmol/L HDL-C 1.15 mmol/L LDL-C 2.51mmol/L 尿尿ALB：39、肝功能、肝功能、 肾功能、尿酸：肾功能、尿酸：正常正常 神经肌电图：感觉运动传导速度减慢神经肌电图：感觉运动传导速度减慢 颈动脉彩超颈动脉彩超:内膜粗糙不平，可见斑块内膜粗糙不平，可见斑块 心电图：电轴左偏，左室高电压心电图：电轴左偏，左室高电压2021/8/266 T2DM病史病史10年，因口服药欠佳而年，因口服药欠佳而用胰岛素用胰岛素 伴有大血管和微血管并发症伴

4、有大血管和微血管并发症 体形适中，体形适中，BMI23.5，空腹，空腹C肽水平肽水平尚可尚可 门冬门冬30 治疗血糖波动大治疗血糖波动大 HbA1c不达标，不达标，8.3% 未读过书，自我管理能力欠佳未读过书，自我管理能力欠佳病病 例例 特特 点点2021/8/267诊诊 断断 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 高血压病高血压病 高血压性心脏病高血压性心脏病 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化2021/8/268？问题一：问题一： 此患者的治疗目标？此患者的治疗目标？ 控制血糖控制血糖 延缓延缓DM并并发症的发生发展发症的发生发展2021/8

5、/269NCEP ATP 1999糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症Treat every diabetic as if they have already had a heart attack!2 2型糖尿病最常见的死亡原因型糖尿病最常见的死亡原因 心血管疾病心血管疾病! !2021/8/2610缺血性心脏病缺血性心脏病其它心脏病其它心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症卒中卒中感染感染其它其它Geiss LS et al. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: NIH;1995.致残和致死率致残和致死率 大部分的大部分的2型糖尿病患者死于型糖尿

6、病患者死于: 心血管疾病心血管疾病 (尤其是缺血性心脏病和卒中尤其是缺血性心脏病和卒中)以及晚期肾以及晚期肾病病糖尿病的死因糖尿病的死因死亡的比例死亡的比例 %2021/8/2611糖尿病患者大血管并发症的危糖尿病患者大血管并发症的危险因素险因素 高血糖高血糖 高血压高血压 血脂异常血脂异常 微白蛋白尿微白蛋白尿 吸烟吸烟 血栓前状态血栓前状态 肥胖肥胖 高龄、遗传等不可更改的因素高龄、遗传等不可更改的因素正常动脉正常动脉动脉粥样硬化动脉动脉粥样硬化动脉2021/8/2612诊诊 断断 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 高血压病高血压病

7、 高血压性心脏病高血压性心脏病 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化2021/8/2613？问题二：问题二： 此患者的治疗原则？此患者的治疗原则？ 降糖降糖 降压：降压：ACEI or ARB 他汀类他汀类 阿司匹林阿司匹林 甲钴胺甲钴胺 。2021/8/2614此患者如何调节血糖？此患者如何调节血糖？2021/8/2615？问题三：问题三： 此患者的血糖设定目标？此患者的血糖设定目标？ 68岁岁 糖尿病糖尿病10年年 高血压心脏病高血压心脏病 动脉硬化疾病动脉硬化疾病2021/8/2616ACCORD和和ADVANCE研究研究 晚期强化治疗使死亡晚期强化治疗使死亡率提高率提高Dluhy RG, et

8、 al. N Engl J Med 2008;358:2630-3.结果（强化结果（强化 vs. 标准）标准）ACCORDADVANCE研究结束时的中位研究结束时的中位HbA1c6.4 vs. 7.56.4 vs. 7.0死亡死亡 全因死亡（全因死亡（%） 心血管死亡（心血管死亡（%）5.0 vs. 4.02.6 vs. 1.88.9 vs. 9.64.5 vs. 5.2非致死性心梗（非致死性心梗（%）3.6 vs. 4.62.7 vs. 2.8非致死性卒中（非致死性卒中（%）1.3 vs. 1.23.8 vs. 3.8主要的需要治疗的低血糖事件主要的需要治疗的低血糖事件(ACCORD),严重

9、低血糖严重低血糖(ADVANCE)（%/年）年）3.1 vs. 1.00.7 vs. 0.4体重增加（体重增加（kg）3.5 vs. 0.40.0 vs. -1.0目前吸烟（目前吸烟（%）10 vs. 108 vs. 8 P0.05 P0.052021/8/2617血糖目标血糖目标 HbA1c：7.0% FPG： 8.0 mmol/L PPG： 10.0 mmol/L 尽量避免低血糖尽量避免低血糖2021/8/2618？问题四：问题四： 此患者的血糖控制方案？此患者的血糖控制方案？ 维维持原方案？持原方案？ 更换治疗？更换治疗？ 何种方案？何种方案？2021/8/2619空腹空腹早餐后早餐后

10、午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后睡前睡前3、44.33、57.516.23、76.912.45.83、98.212.77.93、107.95.613.621.63、119.615.27.8目前的降糖方案及血糖目前的降糖方案及血糖门冬门冬30 18U、14U 早晚餐前早晚餐前2021/8/2620 重新评价目前治疗方案（为替代治疗）重新评价目前治疗方案（为替代治疗） 优点：降糖有效优点：降糖有效 （甚至有低血糖）（甚至有低血糖） 缺点：血糖波动大、易低血糖、加重心血管风险缺点：血糖波动大、易低血糖、加重心血管风险下一步如何选择降糖方案？下一步如何选择降糖方案？ 重新评估患者

11、的胰岛功能重新评估患者的胰岛功能 空腹空腹C肽肽 1.54nmol/L，2hC肽肽3.34nmol/L与患者饮食掌与患者饮食掌握不好有关握不好有关尚存部分尚存部分胰岛功能胰岛功能 重新制订降糖方案重新制订降糖方案 由替代治疗改为补充治疗由替代治疗改为补充治疗 ！ 重新评估患者临床特点重新评估患者临床特点 病史长、有高心病、动脉硬化、年龄大、管理差病史长、有高心病、动脉硬化、年龄大、管理差强化血糖控强化血糖控制已无意义制已无意义希望尽量无低希望尽量无低血糖情况下达血糖情况下达到宽松目标到宽松目标2021/8/2621如何进一步选择降糖如何进一步选择降糖药物药物 基础胰岛素基础胰岛素：甘精：甘精

12、16U （18+14）*0.7 无峰值，不易低血糖，剂量容易调节无峰值，不易低血糖，剂量容易调节 口服降糖药物的选择口服降糖药物的选择？ 能有效控制血糖能有效控制血糖 以控制餐后血糖为主以控制餐后血糖为主 尽量避免低血糖尽量避免低血糖 不诱发心血管风险不诱发心血管风险2021/8/2622降糖选择降糖选择 阿卡波糖：阿卡波糖： 50mg，三餐第一口饭嚼服，三餐第一口饭嚼服 甘精胰岛素：甘精胰岛素：16u，10PM，IH血糖情况血糖情况空腹空腹 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡前3、137.311.99.313.48.712.010.43、148.91

13、6.713.411.29.916.29.63、159.313.49.813.110.48.79.52021/8/2623？问题五：问题五： 如何调整甘精胰岛素的剂量？如何调整甘精胰岛素的剂量？2021/8/2624未用胰岛素未用胰岛素每天每天10IU 为了减少低血糖的风险* 需配合OAD或餐时胰岛素控制餐后血糖Lantus (insulin glargine) 来得时起始剂量推荐来得时起始剂量推荐2021/8/2625简单的阶梯式剂量调整方案，简单的阶梯式剂量调整方案，使患者更易达标使患者更易达标A1C7%A1C7%起始剂量起始剂量3天天 2 IU3天天3天天3天天3天天 2 IU 2 IU

14、2 IU 2 IUA1C7%目标：目标：FBG5.5mmol/LYki-Jarvinen et al. Diabetologia,2006;49:442-451Diabetologia,2006;49:442-451连续连续3天天 监测监测FBG5.5mmol/L 剂量剂量+2IU2021/8/2626降糖选择降糖选择 阿卡波糖：阿卡波糖： 保持保持 50mg，三餐第一口饭，三餐第一口饭 甘精胰岛素：甘精胰岛素： 16u18u，10PM，IH血糖情况血糖情况空腹空腹 早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前3、166.59.67.912.49.711.49.73、

15、177.310.79.211.28.69.77.53、185.99.28.87.910.18.76.92021/8/2627两两 周周 后后 FPG 5.3mmol/L 2hPG 7.4mmol/L 晚餐前轻微低血糖症状晚餐前轻微低血糖症状维持原方案维持原方案 阿卡波糖：阿卡波糖： 50mg，三餐，三餐 甘精胰岛素：甘精胰岛素：18U，10PM，IH 嘱中午餐后加水果餐嘱中午餐后加水果餐2021/8/2628三个月后三个月后 FPG5.37.1mmol/L 2hPG 511mmol/L BMI23.7kg/m2 GHbA1C 7.1% 否认低血糖症状否认低血糖症状维维 持持 目目 前前 治治 疗疗 2021/8/2629体体 会会 预混胰岛素对自我管理差的患者更易导预混胰岛素对自我管理差的患者更易导致血糖波动致血糖波动 对于预混胰岛素治疗血糖波动大而尚存对于预混胰岛素治疗血糖波动大而尚存部