心电图基础及诊断 课件

1、心电图心电图第一章：心电图基础第一章：心电图基础第二章：房室扩第二章：房室扩/肥大肥大第三章：冠脉缺血及心肌梗塞第三章：冠脉缺血及心肌梗塞第四章：药物、电解质等对心电图的影响第四章：药物、电解质等对心电图的影响第五章：心律失常基础第五章：心律失常基础第六章：心律失常第六章：心律失常第七章：传导阻滞第七章：传导阻滞第八章：预激第八章：预激第一章心电图基础分析心电图（初学者）怎样做好心电图阅读心电图顺序报告原则：假如心电图表现正常，不能因此结论心脏正常，很假如心电图表现正常，不能因此结论心脏正常，很多器质性心脏病患者的心电图表现会是正常表现；多器质性心脏病患者的心电图表现会是正常表现；反之部分异常

2、的心电图表现也可出现在正常人。反之部分异常的心电图表现也可出现在正常人。临床意义心肌细胞的生理特性*心肌的自律性*传导性心脏传导系统兴奋性和收缩性心肌细胞动作电位*心电原理心电向量*歌诀*肢体导联也叫额面，反映我们上下左右这个平面的向量变化-左手（+）右手（-） -下肢（+）右手（-）-下肢（+）左手（-）加压加压肢体导联组成成六轴系统很有意义的分组：对于心室肥大区分左右室及心梗分区重要意义胸前导联也称为横面，反映我们前后左右这种水平面的向量变化通过对导联正负极人为干预，使对着正电描记向上的波；对着负极描记向下的波。口诀心电轴目测法实测法测出测出I I导和导和IIIIII导的代数和后，查心导的

3、代数和后，查心电轴表即可得出心电轴值。电轴表即可得出心电轴值。正常电轴-30到+90之间必须掌握振幅、时限概念以及计算方法，基准电压为1mv=10小格P、QRS、T各种QRS波心率的计算正常心电图；正常心电图；P波和波和QRS波顺序发生，时限、电压正常波顺序发生，时限、电压正常 。健康。健康人大多数为窦性心律，偶有早搏，不算异常人大多数为窦性心律，偶有早搏，不算异常。窦性心律凡起源于窦房结的心律称为窦性心律心电图特点： 1.P波规律出现,I II（III） aVF直立，aVR倒置； 2.P-R间期0.12s； 3.频率40-150次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分。-心电图各部分的

4、正常范心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义围及其变化的主要意义（一）（一）P波，两侧心房除波，两侧心房除极（去极化）过程的电极（去极化）过程的电变化。变化。可简单理解为可简单理解为P波波前半部分反映右心房，前半部分反映右心房，后半部分反映左心房。后半部分反映左心房。P波1.形态：在多数导联呈钝圆形，形态：在多数导联呈钝圆形， 可有轻微切迹，可有轻微切迹， 但双峰间距但双峰间距0.11s， 且双峰间距0.04s， 表示左心房肥大或心房内传导阻滞。4.电压：电压：肢体导联肢体导联P波电压波电压0.25mV，胸导联，胸导联0.20mV 意义：肺性意义：肺性P波波 肢体导联P波电压 0.25mV，

5、胸导联 0.20mV， 提示右心房肥大。 P波低平一般无病理意义-（三）（三）P-R间期：间期：P波开始到波开始到QRS波群起点的时间波群起点的时间 又称房室传导时间。又称房室传导时间。 代表从心房开始除极到心室除极开始的一段时间代表从心房开始除极到心室除极开始的一段时间。就是兴奋从心房传到心室所需的时间。就是兴奋从心房传到心室所需的时间。 成人心率在正常范围时，成人心率在正常范围时，P-R间期为间期为0.120.20s。 P-R间期随心率及年龄而异，年龄小或心率快时间期随心率及年龄而异，年龄小或心率快时P-R间期较短，反之则较长，老年人间期较短，反之则较长，老年人P-R间期可长达间期可长达0

6、.210.22s。 P-R间期的正常最高值可查表。间期的正常最高值可查表。-（三）（三）P-R间期间期延长延长 P-R间期超过间期超过0.20s，称，称P-R间期延长间期延长，见于一度房室传导阻滞；，见于一度房室传导阻滞；-（三）（三）P-R间期间期缩短缩短 P-R间期间期0.12s，称称P-R间期缩短，见间期缩短，见于预激综合征或房室交界性心律。于预激综合征或房室交界性心律。-（四）（四）QRS波群：两侧心室除极的电变化。波群：两侧心室除极的电变化。1.时间：时间：正常人正常人0.060.10s。 婴儿与幼童为婴儿与幼童为0.040.08s 随年龄增长逐渐接近成人。随年龄增长逐渐接近成人。

7、正常成人，正常成人，VATV10.03s, VATV50.05s, QRS波群时间与VAT延长，见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征-2.方向：方向： （1）：肢体导联（）：肢体导联（额面额面）AVR向向下，其余多向上；下，其余多向上； （2）: 胸导联（胸导联（横面横面）：）： V1、V2 主波向下以主波向下以S波为主波为主呈呈rS型，型， R/S1, V3、V4 呈呈RS型型, R/S接近接近于于1, 称为称为过渡区图形过渡区图形。了解转位：看V3 R/S顺钟向转位：可见于右心室肥大。逆钟向转位：可见于左心室肥大。这种转位图形亦可见于正常人。由心尖部向上观察QRS振幅（现在了解，后面心

8、室肥大章节着重介绍）1、左室：、左室： R V5-V6 小于小于2.5mv RI 小于小于1.5mv RI+RII 小于小于4.0mv RaVL 小于小于1.2mv RaVF 小于小于2.0mv2、右室：、右室：RV1 小于小于1.05mv R aVR小于小于0.5mv什么叫做低电压若六个肢体导联中每个若六个肢体导联中每个QRS波群正向波与负向波群正向波与负向波电压的绝对值之和均小于波电压的绝对值之和均小于0.5mV或（和）每或（和）每个胸导联的个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于波群电压的绝对值之和均小于1.0mV,称为低电压，前者又称为肢导联低电压称为低电压，前者又称为肢导联低电压。

9、常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液死、心肌炎心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等。也可见于少数正常人。、气胸等。也可见于少数正常人。个别导联的个别导联的QRS波群振幅小并无病理意义波群振幅小并无病理意义-3. Q 波：波： 正常人正常人除除aVR导联导联可呈可呈Qr或或QS型外，其型外，其它导联它导联Q波的振幅不能超过波的振幅不能超过同导联同导联R波的波的1/4，时间不得超过时间不得超过0.04s，而且无切迹，而且无切迹。 正常时，正常时，V1、V2导联不应有导联不应有q波，但可呈波，但可呈QS型，型，V3

10、导联极少有导联极少有q波，波， V5、V6导联可导联可见正常范围内的见正常范围内的q波。波。 超过正常范围的超过正常范围的Q波称为异常波称为异常Q波，常见波，常见于心肌梗死。于心肌梗死。S-T段正常正常S-T段多为一等电位线，有时可有轻度偏段多为一等电位线，有时可有轻度偏移。移。 在任何导联下移不应超过在任何导联下移不应超过0.05mV（半个（半个小格）小格）。超过正常范围是心肌缺血、心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。 - 正常人上抬的正常人上抬的S-T段形态稍向上凹（即弓背段形态稍向上凹（即弓背向下），且常与其后面一个较高的向下），且常与其后面一个较高的T

11、波相连接波相连接。 上抬在上抬在V1V3不应超过不应超过0.3mV,其它导联均不应其它导联均不应超过超过0.1mV 临床意义：临床意义：超过正常范围且弓背向上，常见于急性心肌梗死，若为弓背向下则见于急性心包炎。 广泛前壁急性心肌梗死S-T表现急性心包炎S-T表现：T波1.形态形态 正常的正常的T波是一个波是一个不对称不对称的宽大而光滑的宽大而光滑的波，其的波，其前肢较长，后肢较短前肢较长，后肢较短。2.方向方向 正常情况下，正常情况下，T波的方向与波的方向与QRS波群的波群的主波方向一致，主波方向一致， 即即aVR导联倒置，导联倒置，、V4V6导联导联直立，直立， 其余导联可直立、双向或倒置。

12、其余导联可直立、双向或倒置。 但但若若V1导联导联T波直立，则波直立，则V2、V3导联导联T波波就不应倒置就不应倒置。T波在以在以R波为主的导联中，波为主的导联中，T波不应低于同波不应低于同导联导联R波的波的1/10。 胸导联的胸导联的T波有时可高达波有时可高达1.21.5mV（V2、V4），）， 但但V1导联的导联的T波一般不应超过波一般不应超过0.4mV。 若胸导联上若胸导联上T波均直立，波均直立，V5的的T波不波不应低于应低于V1的的T波。波。T波T波改变：波改变：在以在以R波为主的导联中，波为主的导联中， T波波低平、双向或倒置低平、双向或倒置。 常见于心肌缺血、心肌损害、低血钾常见于

13、心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。滞等。T波 T波轻度增高无临床重要性，若显著增波轻度增高无临床重要性，若显著增高则见于急性心肌梗死早期与高血钾。高则见于急性心肌梗死早期与高血钾。T波高尖：标准肢体导联波高尖：标准肢体导联0.7mv（7个小格）个小格） 加压单极肢体导联加压单极肢体导联0.5mv 胸前导联：胸前导联：2.0mv(20个小格个小格)心肌梗塞超急性期脑血管意外T波表现：瀑布型TST-TST-T共同反映心室复极情况。共同反映心室复极情况。 其改变可分为原发性与继发性两种：其改变可分为原发性与继发性两种： 凡心室除极程序

14、正常而凡心室除极程序正常而ST-T异常者，称为原发性异常者，称为原发性ST-T改变，多提示心肌病损：如心室肥大伴劳损。改变，多提示心肌病损：如心室肥大伴劳损。 心室除极程序异常而心室除极程序异常而ST-T随之发生相应改变者，称随之发生相应改变者，称为继发性为继发性ST-T改变，不一定有心肌的损害：左右束支改变，不一定有心肌的损害：左右束支阻滞。阻滞。继发ST-T改变Q-T间期代表心室除极与复极所需要的总时间。代表心室除极与复极所需要的总时间。 心率越快，心率越快，Q-T间期越短，反之间期越短，反之则越长。则越长。 女性的女性的Q-T间期略较男性为长。间期略较男性为长。 心率在心率在60100次

15、次/分钟时，分钟时，Q-T间期的正常范围应在间期的正常范围应在0.320.44s之间之间。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。_Q-T间期延长有较重要的意义间期延长有较重要的意义: 1、心室肥厚心室肥厚可见延长。可见延长。 2、判断心梗预后判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率间期越长，死亡率越高。越高。 3、检测药物安全性检测药物安全性，房颤使用奎尼丁和乙，房颤使用奎尼丁和乙胺碘呋酮，如胺碘呋酮，如Q-T超过超过0.44s应当停药。应当停药。 Q-T间期显著延长伴间期显著延长伴T波异常可出现严重波异常可出现严重心律失常。心律失常。 Q-T间期缩短可见于高血钙和洋地黄效应间期缩短

16、可见于高血钙和洋地黄效应等。等。U波U 波波是是T波后波后0.020.04s时出现的一个振幅很小时出现的一个振幅很小的波，的波， 其方向与其方向与T波方向一致，电压低于同导联波方向一致，电压低于同导联的的T波。波。 一般以胸导联（尤一般以胸导联（尤V3）较清楚。）较清楚。 T波与U波之间有等电位线（TU段），在病理情况下U波可与T波连接或融合，以致于不易与双向或有切迹的T波区别。_U波波0.1mV，就应怀疑升高，就应怀疑升高， 当当UT/2时则肯定为升高时则肯定为升高。 明显明显U波升高见于血钾过低，也可波升高见于血钾过低，也可见于服用奎尼丁、洋地黄、肾上腺素等见于服用奎尼丁、洋地黄、肾上腺素

17、等药物之后。药物之后。 U波倒置见于高心病、冠心病、心波倒置见于高心病、冠心病、心肌缺血等肌缺血等低血钾第二章：房室肥大心电图改变可作为诊断心房、心室肥大的心电图改变可作为诊断心房、心室肥大的重要依据，但诊断作用存在一定局限性。重要依据，但诊断作用存在一定局限性。故心电图诊断心房、心室肥大时，需结故心电图诊断心房、心室肥大时，需结合其它临床资料综合判断。合其它临床资料综合判断。房室肥大左房扩大左房扩大心电图特征：临床意义：右房扩大*右房扩大势必生物电运行时间延长，但不至于超过左房右房扩大势必生物电运行时间延长，但不至于超过左房运行时间，故心电图上仅仅反映电压升高。运行时间，故心电图上仅仅反映电

18、压升高。双侧心房肥大 左房与右房均发生肥大时，心电图上可见到既异常高大，又明显增宽呈双峰型的P波。 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病、扩张型心肌病等。左心室肥大的诊断：左心室肥大的诊断：*左室肥大心电图表现左室肥大心电图表现-心室肥大：心室肥大：右心室肥大：右心室肥大：*右室肥大心电图表现：右心室肥大：右心室肥大：心室肥大：心室肥大：3. 3. 双室肥大：双室肥大：表现为一侧心室肥大；表现为一侧心室肥大；或近似正常心电图；或近似正常心电图；或出现两侧心室肥大的心电图特征或出现两侧心室肥大的心电图特征心电图实例分析【临床资料】 女性，42岁。超声心动图示右心明显扩大，三尖瓣中量返流，主动脉、

19、肺动脉瓣轻度返流，肺动脉压中度增高，主肺动脉增宽。系统性红斑狼疮，肺动脉高压，心功能不全2级，肝血管瘤。 【心电图分析心电图分析】 窦性心律，心率窦性心律，心率95bpm，P波时限波时限0.06s，P-R间期间期0.16s，QRS时限时限0.08s，Q-T间期间期0.34s，QRS电轴电轴133，I导联导联P波电压波电压0.2mV，V2导联导联P波电压波电压0.35mV，V3、V4导联导联P波波0.3mV，右心房肥大。，右心房肥大。aVR导联呈导联呈q型，型，R/q1，R=0.6mV；V1导联呈导联呈qR型，型，R=1.3mV，V5、V6导联呈导联呈RS型，型，R/S窦性P-R间期的2倍以上，

20、长间歇与窦性P-R间期之间无倍数关系。长间歇后出现的QRS波群（第3个）时限增宽（约为0.12s），其前未见P波，T波与主波方向相反，心室率24bpm；其后有1.92s的长间歇，延迟出现的QRS波群时限正常，形态与窦性QRS波群略有不同，其前后未见明显P波，心室率31bpm。提前出现的第6个P波与窦性P波略有不同，P-R间期0.26s，其QRS波形形态与窦性QRS波群略有不同。其后延迟出现的P波呈负正双向（第6个波），P-R间期约为0.16s，其后的QRS波群形态与窦性QRS波群略有不同，心室率49bpm。ST段I、aVL呈水平型下移0.05mV，V4导联T波倒置。V1V6导联QRS波群电压R

21、V3。【心电图诊断】 窦性心律；窦性停搏；过缓的室性逸搏；过缓的交界性逸搏；房性早搏；房性逸搏；一度房室阻滞；ST-T改变；胸导低电压；r 波递增不良（V3）。 窦房阻滞 【心电图分析】窦性心律；频率71bpm。第3个和4个心搏之间2.64s内未见任何波形，为窦性周期的3倍，二度窦房阻滞。I、II、III、aVF、 V4-V5导联ST段下移0.05mV-0.1mV。 二度I型AVB 二度II型AVB 2：1二度II型AVB 房室传导阻滞的处理 右束支传导阻滞 【临床资料】 男性，72岁，冠心病。 【心电图分析】 窦性心搏顺序出现，频率80bpm，P-R间期0.26s，QRS时限0.15s，V1