中西医结合执业医师儿科学辅导：化脓性脑膜炎

1、中西医结合执业医师儿科学辅导：化脓性脑膜炎中西医结合执业医师儿科学辅导：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulentmeningitis,以下简称化脑）是小儿、尤 其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床以急性发热、 惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变 为特征。随着脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗的接种和诊断、治疗 水平不断发展，木病发病率和病死率明显下降。约1/3幸存者遗留 各种神经系统后遗症，6个月以下幼婴患本病预后更为严重。【致病菌和入侵途径】许多化脓菌都能引起本病。但2/3以上患 儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。2个月以下幼婴

2、和新生儿以及原发或继发性免疫缺 陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者 以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。然 而与国外不同，我国很少发生B组B溶血性链球菌颅内感染。由脑 膜炎球菌引起的脑膜炎呈流行性。致病菌可通过多种途径侵入脑膜：1. 最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当小儿 免疫防御功能降低时，细菌通过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多由 上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部也常是感染 的侵入门户。2. 邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。3. 与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出, 细菌可因此直接

3、进入蛛网膜下腔。【病理】在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软 脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维 蛋口渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。在早期或轻型 病例，炎性渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和 脊髓表而。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血 管炎而致灶性脑梗死。【临床表现】90%的化脑为5岁以下儿童，1岁以下是患病高峰年龄，流感嗜 血杆菌引起的化脑多集中在3个月3岁儿童。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌冬、 春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脑分别以春、秋 季发病多。大多急性起病。部

4、分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道 感染病史。典型临床表现可简单概括为三个方面：1. 感染中毒及急性脑功能障碍症状包括发热、烦躁不安和进行性 加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、 昏迷到深度昏迷。30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑 膜炎双球菌感染易有瘀点、瘀痢和休克。2. 颅内压增高表现包括头痛、呕吐，婴儿则有前肉饱满与张力增 高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加 重及瞳孔不等大等体征。3. 脑膜刺激征以颈项强直最常见，其他如Kernig征和 Brudzinski 征阳性。年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，主要差异在: 体温可

5、高可低或不发热，甚至体温不升;颅内压增高表现可不明 显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂;惊厥可不 典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、 或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作;脑膜刺激征不明 显，与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。【实验室检查】1脑脊液检查脑脊液检查是确诊木病的重要依据，参见表16-2。 典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。口细胞总数显著增 多，21000X106/L,但有20%的病例可能在250X106/L以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白 显著增高。确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片 革兰染

6、色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。 以乳胶颗粒凝集法为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病 菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参 考价值。2. 其他(1) 血培养：对所有疑似化脑的病例均应做血培养，以帮助寻找 致病菌。(2) 皮肤瘀点、瘀斑找菌：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方 法。(3) 外周血象：口细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但 在感染严重或不规则治疗者，又可能出现白细胞总数的减少。【并发症和后遗症】1. 硬脑膜下积液约30%60%的化脑并发硬脑膜下积液，若加上 无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生

7、在1岁以下婴儿。 凡经化脑有效治疗4872小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温 下降后再升高;或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前肉隆起 或颅压增高等症状，首先应怀疑木病的可能性。头颅透光检查和CT 扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也 达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜下积 液量不超过2ml,蛋白定量小于0. 4g/L。发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确，推测原因：脑膜炎症 时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入硬脑膜下腔;脑膜及脑 的'表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞，导致渗 出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形

8、成硬膜下积液。2. 脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素 治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液 始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧 脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致 残率高。3. 抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过 量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥 和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。4. 脑积水炎症渗岀物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、 第IV脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水;也可因炎症 破坏蛛网膜颗粒，或

9、颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交 通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊 厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前肉扩大饱满、头颅破壶音 和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退性萎 缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。5. 各种神经功能障碍由于炎症波及耳蜗迷路，10%30%的患儿并 发神经性耳聋。其他如智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。【诊断】早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热 起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病可能性，应进一步依 靠脑脊液检测确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，应先适当降 低

10、颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。婴幼儿和不规则治疗者临床表现常不典型，后者的脑脊液改变也 可不明显，病原学检查往往阴性，诊断时应仔细询问病史和详细进 行体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病情 转变，综合分析后确立诊断。【鉴别诊断】除化脓菌外，结核杆菌、病毒、真菌等皆可引起脑 膜炎，并出现与化脑相似的临床表现而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键， 参见表16-2。1. 结核性脑膜炎需与不规则治疗的化脑鉴别。结核性脑膜炎呈亚 急性起病，不规则发热12周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷 前先有脑神经或肢体麻痹。具有结核接触史、PPD

11、阳转或肺部等其 他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞 数多500X106/L,分类以单核细胞为主，薄膜涂片抗酸染色和结核 菌培养可帮助诊断确立。2. 病毒性脑膜炎临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状 均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液清亮，白细胞数 0至数百X106/L,分类以淋巴细胞为主，糖含量正常。脑脊液中特 异性抗体和病毒分离有助诊断。3. 隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病 情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖 脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。【治疗】1. 抗生素治疗(1) 用药原则：化脑预后严重，应

12、力求用药24小时内杀灭脑脊液 中致病菌，故应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的 药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。(2) 病原菌明确前的抗生素选择：包括诊断初步确立但致病菌尚 未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌 和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能 快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头泡菌素，包括头 抱嚏月亏(cefotaxime) 200mg/(kg d),或头抱曲松(ceftriaxone) lOOmg/ (kg d),疗效不理想时可联合使用万古霉素(vancomycin)40mg/(kg d) o对B内酰胺

13、类药 物过敏的患儿，可改用氯霉素lOOmg/(kg d) o(3) 病原菌明确后的抗生素选择：1) 肺炎链球菌：由于当前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故 应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对 青霉素敏感，可改用青霉素20万40万U/(kg d)o2) 脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依 然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三 代头泡菌素。3) 流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨节青霉素 (ampicillin)200mg/(kg d)。耐药者使用上述第三代头也菌素或氯 霉素。4) 其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧

14、奈 青霉素(nefcillin).万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑 上述第三代头泡菌素外，可加用氨节西林或氯霉素。(4) 抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生 素疗程应是静脉滴注有效抗生素1014天，脑膜炎球菌者7天，金 黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，还 应适当延长。2. 肾上腺皮质激素的应用细菌释放大量内毒素，可能促进细胞因 子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。 抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重，此时使用肾上腺 皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性， 减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松0. 6mg/(kg d),分4次静 脉注射。一般连续用23天，过长使用并无益处。3. 并发症的治疗(1) 硬膜下积液：少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增 高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧不超过 15mlo有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。 个别迁延不愈者，需外科手术引流。(2) 脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针 对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注