icu抗菌药物使用

1、1会计学icu抗菌药物使用抗菌药物使用MDRXDRPDR形态形态染色染色革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性球菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌棒状杆菌、李斯特菌棒状杆菌、李斯特菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌非发酵菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌ESBLsVRE MRSA1、选择哪种抗菌药物？选择哪种抗菌药物？ 根据感染部位的病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药

2、性/安全性/费用2、考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)3、考虑病人生理和病理状态考虑病人生理和病理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/血液净化的影响4、其它因素其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程常见致病菌的治疗原则常见致病菌的治疗原则大肠、大肠、肺克、肺克、非产非产ESBL产产ESBL一般感染：一二代头孢，氨基一般感染：一二代头孢，氨基糖苷类、氟喹诺酮糖苷类、氟喹诺酮重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢碳青霉烯类、碳青霉烯类、 内酰胺内酰胺/酶抑制酶抑制剂复合制剂、头霉素剂复合制剂、头霉素耐药耐药敏感敏感耐药表现：耐药表现： 青霉

3、素类、青霉素类、 头霉素类、头霉素类、 单环类单环类 1、2、3代头孢、代头孢、 酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂头孢四代、头孢四代、碳青霉烯类碳青霉烯类产产AmPc酶的细菌酶的细菌：肠杆菌（阴沟肠杆菌、肠杆菌（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）产气肠杆菌）弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌绿脓绿脓变形变形AmpC酶：酶：G-杆菌染色体介导的、由杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码基因编码所产生的头孢菌素酶所产生的头孢菌素酶产产AmpC酶菌酶菌产产ESBLs菌菌三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药/中敏、敏感中敏、敏感头霉素头霉素耐药耐药敏感敏感含酶抑制剂含酶抑制剂耐药耐药敏感敏感四代头孢四代头孢敏感敏感耐药

4、耐药/中敏、敏感中敏、敏感碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感头孢头孢菌素菌素 抗菌谱抗菌谱耐酶耐酶T1/2肾毒性肾毒性代表代表药物药物一代一代对对G+(除肠球菌、除肠球菌、MRSA外）外）有良好抗菌作用，对有良好抗菌作用，对G-作用差，作用差，少数对大肠埃希菌、肺炎克雷少数对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌有作用伯菌有作用不稳定不稳定较短，大多较短，大多为为0.5-1.5h（q6h)有一定毒性有一定毒性头孢唑林头孢唑林二代二代G+作用与一代相似，作用与一代相似，G-作用作用强于第一代强于第一代除孟多外，除孟多外，余对余对-内酰内酰胺酶稳定胺酶稳定较短，（较短，（2-4次）次）肾毒性小肾毒性小头孢呋辛

5、、头孢呋辛、替安替安三代三代G-菌强大的抗菌活性菌强大的抗菌活性 对多数对多数-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，对多数对多数-内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定T1/2延长延长基本无肾毒性基本无肾毒性头孢曲松、头孢曲松、他啶他啶四代四代G-杆菌强大的抗菌活性，包括杆菌强大的抗菌活性，包括铜绿；对三代耐药的敏感，铜绿；对三代耐药的敏感，G+作用强于第三代作用强于第三代稳定稳定T1/2 2h无肾毒性无肾毒性头孢吡肟头孢吡肟头孢用法用量注意事项头孢硫脒2g/次，2-4次/d,小儿：50-100mg/kg/d杀菌，肾功能减退需减量头孢噻吩0.5-1g，q6h;小儿：50-100mg/kg/d肾功能减退需减量头孢替安

6、0.5-2g/d,2-4次；小儿：40-80mg/kg/d头孢呋辛0.75-1.5g/次，q8h,小儿：30-100mg/kg/d头孢孟多0.5-1g/次，q6h-q8h;小儿：50-100mg/kg/d含碳酸钠，因而与含钙镁溶液有配伍禁忌（复方氯化钠或乳酸钠注射液）；大剂量可能引发癫痫发作头孢他定1g,q8h; 2g,q12h;经肾排泄，肾功能不全时需调整剂量；神经系统紊乱，肝酶短暂升高头孢曲松成人及12Y以上儿童：1-2g/次，qd;淋病：0.25g,im,qd；溶血性贫血，血小板；与钙有相互作用，禁止与含钙输液配伍；ALT/AST可升高头孢吡肟成人及16岁以上或体重40kg，1-2g/次

7、，q12h多数肠球菌对头孢吡肟耐药抑菌谱抑菌谱抑菌强度抑菌强度 入入CSF稳定性稳定性舒巴坦 + + +他唑巴坦 + + +克拉维酸 + + +对对G+，G-，大多数厌氧菌均具有抗菌活性，对多数，大多数厌氧菌均具有抗菌活性，对多数内酰胺酶高度内酰胺酶高度稳定，但对稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。 中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁，有指征可应西司他丁，有指征可应用美罗培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应。用美罗培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应。 碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导

8、致后两碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐本品与者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐本品与丙戊酸或双丙戊酸联合应用。丙戊酸或双丙戊酸联合应用。特点特点亚胺培南亚胺培南（泰能）（泰能）美罗培南美罗培南（美平）（美平）帕尼培南帕尼培南抗菌作用抗菌作用对对G+作用略强于作用略强于美平美平对对G+略差于泰能，略差于泰能，个别对泰能耐药对个别对泰能耐药对美平敏感美平敏感对对G+略强于泰能，略强于泰能，对铜绿略差对铜绿略差适应症适应症除中枢系统外各除中枢系统外各系统感染系统感染可用于脑膜炎可用于脑膜炎可用于脑膜炎可用

9、于脑膜炎不良反应不良反应胃肠道胃肠道中枢抽搐中枢抽搐胃肠道反应少于泰胃肠道反应少于泰能能同美平同美平氟喹诺酮类氟喹诺酮类q广谱：广谱：G G为主，耐药菌，衣原体，支原体等为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原胞内病原q杀菌剂，抗生素后效应杀菌剂，抗生素后效应(PAE)(PAE)q入入CSFCSF，可用于前列腺、泌尿道、骨关节、神经中枢，可用于前列腺、泌尿道、骨关节、神经中枢 等感染等感染q胞内穿透力强，组织分布广胞内穿透力强，组织分布广q作用于作用于DNADNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药糖肽类：万古霉素糖肽类：万古霉素q对革兰

10、阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSAMRSA，MRSEMRSE和肠球菌的作用最优和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出对难辩梭菌作用突出q组织分布好组织分布好q不良反应需引起重视不良反应需引起重视( (耳、肾毒性、红人综合征等耳、肾毒性、红人综合征等) )肾功能不全者应作血药浓度监测肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌万古霉素万古霉素去甲万古去甲万古替考拉宁替考拉宁夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌

11、作用强强相似相似相似，对凝固酶相似，对凝固酶（- -）葡稍差）葡稍差对对MRSAMRSA更强更强 对其他稍差对其他稍差耐药耐药少少少少已出现已出现单用，易产生单用，易产生入入CSFCSF有效浓度有效浓度有效浓度有效浓度少少少少T1/2T1/2（h h）6 66 647471414毒性毒性耳肾耳肾相似、红人综合症相似、红人综合症低、局部疼痛低、局部疼痛低微低微TDMTDM必要时必要时必要时必要时不需不需不需不需分分类类药物药物半减期半减期（h）蛋白结合蛋白结合率（）率（）尿乙酰化尿乙酰化率（）率（）血药浓度血药浓度/脑脊脑脊液浓度（）液浓度（）血尿、血尿、结晶尿结晶尿短短效效磺胺异恶唑磺胺异恶唑

12、588590303050少见少见磺胺二甲嘧啶磺胺二甲嘧啶1.548090603080少见少见中中效效磺胺嘧啶磺胺嘧啶17202515405080较多见较多见磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑(SMZ)101265583050较多见较多见长长效效 磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶3648859010 少见少见磺胺多辛磺胺多辛1509560 磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗厌氧菌、原虫抗需氧菌抗需氧菌口服吸收口服吸收口服峰浓度（口服峰浓度（mg/L）半衰期（半衰期（h）不良反应不良反应好好40/2g510较多较多好好4051/2g911较少、轻较少、轻好好30/1.5g1214较少、轻较

13、少、轻时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B、 达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 唑类抗真菌药、唑类抗真菌药、四环素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、大环内酯类、主要参数主要

14、参数AUC0-24/MICCmax/MIC 主要参数主要参数 TMIC主要参数主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性TimeConc.Cmax = PeakMICPAECmax / MICAminoglycosidesAUC / MICFluoroquinolonesMacrolidesKetolidesGlycopeptides- RD Moore et al, J Infect Dis 155:93-9, 1987 - DN Gilbert, Antimicrob Agents Chemother 35:399-405, 1991- DP Nicola

15、u, Infection 29 (Suppl 2:11-5, 2001 T MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones？%药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可

16、、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用药物药物 特点特点肾功能不全给药肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、哌拉、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲、伊曲康唑口服液康唑口服液主要经肝胆排泄、主要经肝胆排泄、肝内代谢

17、、肾与肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄肝胆双途径排泄原剂量、或稍减原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾排泄、主要经肾排泄、无肾毒或轻肾毒无肾毒或轻肾毒剂量适当调整剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有指避免应用，确有指征必须用时，严格征必须用时，严格减量，或减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用不宜应用MDRXDRPDR形态形态染色染色革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性球菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌