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陕西省护士执业注册健康体检表联系电话：姓 名性别出生年月近期一寸免冠正面半身（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力医师意见签名矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听力医师意见签名耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见签名牙及牙龈舌内科呼吸 次/分脉搏次/分血压 /mmHg医师意见签名发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包快其他外科身高 厘米体重 千克医师意见签名皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四 肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸透医师签名心电图医师签名肝功能检验师签名乙肝两对半检验师签名血常规 血型检验师签名尿常规检验师签名体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名

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