入院评估填写说明复习课程

1、入院评估填写说明学习 好资料护理评估表填写说明一、入院护理评估表 :1 、评估对象 ：所有新入院病人。2 、项目填写说明 ：1 ）既往史：无既往史填写“无”。2 ）生命体征：准确填写入院时所测数值。3 ）神志：按照病人入院当时情况准确填写，有意识障碍者，须检查瞳孔变化，并填写相应栏目。4 ）自理能力：按照 Barthel 指数评分表进行评估，填写评估结果 。5 ）皮肤情况：压疮选项填报“高危”者，必须与“ Waterlow 压疮危险因素评估表”评分结果相符；对带入的压疮患者，不再填写入院评估中的“ Waterlow 压疮危险因素评估表”，并按“压疮管理考核标准”相关项目执行。6 ）饮食：按入院

2、医嘱填写。7 ）睡眠情况：服镇静剂者，必须进行跌倒危险因素评估。8 ）心理情况：通过询问、观察，综合评价后填写结果。3 、特殊说明 ：新病人入院评估一般在当班完成，最长不超过24 小时；危重病人必须在当班完成。二、 Waterlow 压疮危险因素评估表：1 、评估对象： 符合下列任意一条者必须评估：1 ）年龄70 岁；精品资料学习 好资料2 ）神志评价为意识模糊及以上程度者；3 ）肢体活动评价为无力或障碍者；4 ）营养状况差；5 ）低蛋白水肿；6 ）危重病人；7 ）恶液质；8 ）高度衰弱；9 ）大小便失禁；10 ）皮肤状况差2 、项目填写说明：1 ）营养状况栏：“不确定”指病人不了解消瘦前体重

3、，但感觉体重明显下降；2 ）运动能力栏：“限制的”：指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体活动受限的病人；“卧床”：指绝对卧床休息的病人；“轮椅” : 此项可忽略不计；3 、特殊说明：1) 再次评估时间为：手术时间 >2 小时、发生病情变化、高危压疮 / 压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人及时进行评估；2) 评分为“ 0”的项目填写“ 0”；精品资料学习 好资料3 ）“压疮管理考核标准”相关内容：评分 >10 分 <20 分（内科系统科室 15 分），在“压疮统计本”上登记并通过“班情交接记录表”进行交接；评分 >15 分在“科室危重及高风险患者护

4、理质量日常监测指标表”上登记并重点交接；评分 20 分（内科系统科室 >15 分），除在“压疮统计本”上登记，通过“班情交接记录表”进行交接外，还应填写“Waterlow压疮危险因素及压疮评估登记表”（简称“登记表”）一式两份，一份留科室，一份上报护理部；虽评分<20 分，但压疮风险较大者按分值20分要求执行。4）压疮危险因素评估表中的高危人群：年龄70 岁、神经系统疾患、肥胖、身体衰弱、营养不良、发热、水肿、疼痛、石膏固定、大小便失禁、手术时间大于2 小时、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人等。三、 Morse 跌倒危险因素评估量表：1、评估对象 ：入院时符合下列七条中任意

5、一条必须做评估。1 ）年龄 70 岁；2 ）意识障碍者；3 ）视力障碍者；4 ）活动障碍者；5 ）睡眠障碍者；6 ）服用影响意识或活动的药物者；7 ）体质虚弱者。2、项目填写说明：精品资料学习 好资料1）近三个月有无跌倒：指不明原因跌倒，不包括外界因素导致的偶然跌倒；近三个月有眩晕史者评分等同于三个月有跌倒史者。2）多于一个疾病诊断：大于、等于两个及以上疾病诊断均为15 分。3 ）院前接受药物治疗：指接受血管活性药、镇静安眠药、降糖药、降压药、抗精神病药、抗抑郁症药、抗癫痫药、利尿药、止痛药、散瞳药、氨基糖甙类抗菌药如阿米卡星等药物治疗。4 ）精神状态：抽搐、躁动不安、意识障碍等属于无控制能力。3 、特殊说明：1 ）零风险（ 0-24 分）：采取一般措施；2 ）低度风险（ 25-45 分）：采取标准防止跌倒措施；3 ）高度风险（ 45 分）：采取高危险防止跌倒措施；4 ）评分 45 分，填写“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标单”。5）孕妇、既往有癫痫病、眩晕、跌倒史者、双盲、年龄3 岁者属高度风险（ 45 分），直接进入高风险监测及防护。6 ）以上所指变化或病情变化者，须再次评估。四、管路评分表：1 、评估对象 ：入院时或入院后的置管病人、置管病人发生病情变化时 以及使用特殊药物（如：镇静剂等