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附件重庆市教师资格申请人员体检表区（县）/学校：申请资格种类 姓名性别年龄民族贝占 相 片 处籍贯婚否身份证号码通讯地址联系电话既往病史 （项目见 说明）本人签名：（以上空白处由申请人如实填写）五 官 科裸眼视力右矫正 视力右矫正 度数右医师意见：签名：左左左辨色力其他 眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外 科身高千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他血压医师意见：内 科签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官脾其他妇科检查医师意见：签名：申请幼儿 教师资格 加测淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科滴虫念球菌胸部X线检查医师签名：心电图医师签名：化验检查（另附化验单）血常规、血生化、免疫检查化验员签字：尿常规化验员签字：体检结论主检医生签名：年 月日体检医院意 见体检医院盖章年 月日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、 精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自

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