2021年北京工业设计促进专项申报书模板（杰出设计人才）

1、2021年北京工业设计促进专项申报书模板（杰出设计人才）申 报 人： 机构名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： （手机）北京市科学技术委员会中关村科技园区管理委员会制二二一年四月填表说明1. 本申报书是申请“北京工业设计促进专项”的必要材料，应如实填写本申报书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。2. 本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。3. “单位名称”填写全称，与营业执照一致，“注册资本”、“法人代表”与营业执照一致，内设机构填写上级单位的相关信息。4. “注册地址”应与营业执照一致，内设机构填写法人单位的相关信息，“通讯地址”填写

2、机构办公所在地的通讯地址。5. “统一社会信用代码”、“注册资本”、“法人代表”“所属区县”与营业执照一致。 已办理“三证合一”的申报机构请填写“统一社会信用代码”。未办理“三证合一”的申报机构请填写“工商注册号”。6. “人员职称”按实际情况填写，高级职称指具有副教授、副研究员、高级工程师等以上职称人员；中级职称指具有工程师、助理研究员等职称人员。7. “知识产权类别”主要包括：专利（发明专利、实用新型专利、外观设计专利、国际专利）、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种，单位在申报填写时，一定要注明知识产权类别。8. “行业资质”是指取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的

3、范围内从事相关活动。9. 申报书中填写的知识产权、资质、奖项等事项，需附相关佐证材料。10. “财务数据”填写的内容须与附件审计报表等证明材料一致。11. 申报单位基本信息中，涉及的“企业职工总人数”等数据，截止时间为2020年12月31日。12. 各类数据填写口径应保持一致，如财务、人员、知识产权、奖项等都应以申报单位名称一致。13. “申报单位意见”填写“情况属实，同意推荐×××申报”字样，单位领导签字（手签字）并加盖公章，法人内设机构无公章的加盖机构法人单位的公章。14. 此版本为填写参考模版，以“北京工业设计促进专项”网上申报系统为准。第一部分 申报单位基

4、本情况一、个人及团队基本信息姓 名性 别民 族出生年月日政治面貌国 籍最高学历最高学位职 称证件类别身份证 护照 证件号码手 机电子邮箱现工作单位职 务主要负责工作擅长领域及主要研究方向教育背景起止年月毕业学校/院系所学专业学历学位注：从大学起填写工作经历起止年月单位及部门行政职务职称个人已获得的荣誉称号或入选的人才计划序号荣誉或人才计划名称颁发/支持单位获得（入选）时间经费支持（万元）注：主要包括:院士、劳模、国务院政府津贴、入选国家和北京市人才引进培育计划情况（如科技北京百名领军人才、科技新星、创新人才推进计划等），颁发/支持单位指市政府、组织部，人力社保局等组织实施人才计划的单位，可自行

5、添加表格。设计团队基本情况设计团队总人数核心成员姓名性别出生年月学历/学位职务/职称国籍研究方向注：团队核心成员填写人数不超过10人个人以往经历和业绩情况（包括个人经历；个人突出业绩；带领团队及业绩情况等）二、依托机构情况单位名称单位性质（国有企业、民营企业、法人内设机构、社会团体、事业单位、其他） 统一社会信用代码/工商注册号其他代码或注册号成立时间 年 月 日注册时间年 月 日 注册资本（万元）实缴资本（万元）注册类型注册地所属区县注册地址通讯地址 办公场地使用面积（平米）法人代表电 话 邮 箱 基本信息姓 名所在部门职 务电 话邮 箱财务负责人申报负责人“三城一区”企业：是（名称 ）否

6、注：“三城一区”指中关村科学城、怀柔科学城、未来科学城以及以北京经济技术开发区。国家高新技术企业是否上市挂牌情况已上市已挂牌无上市时间、代码挂牌时间、代码服务“高精尖”产业领域新一代信息技术； 集成电路； 医药健康； 智能装备；节能环保； 新能源汽车； 新材料； 人工智能；软件和信息服务； 科技服务业； 其他（列举其他所指类别） 所属设计领域 工业设计 服装设计 动漫设计 时尚设计 工艺美术设计 平面设计 展示设计 集成电路设计 建筑设计 工程设计 规划设计 其他 （请注明）注：单选，指占营业收入比重最大的领域，具体说明见填表说明指标2018年2019年2020年营业收入（万元）总资产（万元）

7、纳税总额（万元）利润总额（万元）研究与试验发展(R&D)经费投入（万元）固定资产投资情况（万元）单位已获得融资情况（没有填“无”）融资金额（万元）融资时间融资阶段投资机构名称将来是否有融资需求是 否拟融资方式银行贷款 融资租赁 风险投资 民间借贷 互联网金融上市融资 其他单位资信等级（可选填）等级： ；信用评级机构： 行业资质单位简介（概括性介绍单位主营业务、经营范围、服务领域、运营模式、重大成果、产学研合作、国际合作交流、设计领域技术创新、服务模式创新、管理创新、业态创新等方面发挥的作用等情况，简述在北京国际科技创新中心建设，特别是“三城一区”、北京城市副中心建设中发挥的作用。）国家

8、级工业设计中心是，认定时间（年）否北京市设计创新中心是，认定时间（年）否获国家和北京市重点实验室、工程技术研究中心、工程实验室、工程研究中心、企业技术中心认定情况（成立至今）资质名称认定部门认定时间（年）设计部门基本情况设计部门成立时间年 月设计部门面积（平米） 设计投入2018年2019年2020年金额（万元）比上年度增幅（%）设计投入组成：注：描述设计投入组成及金额，包括人员、设备等相关投入，以2020年为例。- 11 -三、个人设计研发能力和成果情况本人主要设计作品情况作品序号设计作品介绍1（举例说明本人的设计作品情况，包括不限于设计作品名称、设计理念、上市情况、设计过程中应用技术情况、

9、设计解决的问题及产生的经济社会效益等。）23注：按重要程度限填3项。主持重点项目列举序号项目名称项目起止时间合同额（或创造产值）（万元）概述经济社会效益（200字以内）是否为项目负责人123注：指具有显著的社会及经济效益;在构建“高精尖”经济结构,国际科技创新中心建设等方面发挥显著作用；或承担国家重大活动、工程项目（非科研类项目）。可自行添加表格。获得授权的知识产权数（作为第一授权人）总数： 项（部）其中：发明专利 项；实用新型专利 项；外观专利 项；国际专利 项；软件著作权 项；商标 项；出版著作 部（作为第一著作人）；其他（请注明类别） 类 项；注：附件中提供清单，包括知识产权名称、类别、

10、授权号、授权时间等信息获奖情况获奖总数项序号获奖作品名称奖项名称等级获得时间授奖部门(或机构)本人排名123注：指在获设计类奖励、科学技术奖励，可自行添加表格。等级指一等奖（金奖）、二等奖等。获得政府支持情况总数（项）总金额（万元）序号名称起止时间立项单位资助额度(万元)成果12注：指国家、部委、北京市各部门及各区等政府部门给予的项目资助、补贴、奖励等（不包括政府委托、招标的各类工程设计建设项目）。立项时间在2018年1月1日至申报截止日，可自行添加表格。4、 个人组织领导能力及团队合作创新情况设计管理和跨界设计资源整合能力情况（包括不限于本人组建设计团队或设计工作室、设计机构的工作情况，设计

11、管理能力及跨界综合设计能力等，业绩及成效情况)团队协同创新情况产学研等协同创新项目数： 项（简要说明与高校、科研院所、跨技术领域的协同创新情况。）团队区域合作情况区域合作项目数： 项（简要说明京外项目情况，包括津冀合作项目、在雄安开展项目、国际合作项目等情况）第二部分 个人及团队未来两年发展规划人才及团队培养计划（重点包括个人发展规划、设计团队建设、人才培养、与国内外团队合作、参加各类活动等方面计划，不超过500字）依托机构发展规划（能表明机构发展前景好，具备较好增长潜力，能有持续和较大的设计创新投入等方面的规划）未来两年目标情况(指未来两年内，在个人及团队承担或参与设计相关领域重大项目实施、

12、组建和推广工作室和设计师品牌、加强设计创新成果转化、与国外机构和团队开展合作、设计团队建设等方面的目标）第三部分 申报单位意见申报单位意见：情况属实，同意推荐×××申报。 单位（公章） 单位负责人（手签字） 日期：第四部分 附件材料1. 申报人本科（含）及以上学历学位证书复印件2. 申报人专业技术职称复印件3. 个人获得荣誉称号、入选人才计划相关证明材料4. 能反映申报人研发能力和设计创新成果的材料。如：论文、知识产权、标准的复印件；（知识产权指获得授权专利、版权及其他著作权清单及证书复印件，清单包括产品或项目名称、专利名称、专利号、权利人、授权单位和授权时间）;设计图纸、设计产品照片、主要设计成果照片等。（每张A4纸排版两张，照片下注明照片内容，彩色打印）5. 申报人获奖证书复印件及获奖作品介绍（每个作品限A4