三证合一申请表

1、公司登记（备案）申请书注： 请仔细阅读本申请书填写说明 ，按要求填写。基本信息名称名称预先核准文号 / 注册号 / 统一 社会信用代码住所生产经营地联系电话邮政编码设立法定代表人 姓名职务董事长 执行董事 经理注册资本万元公司类型设立方式（股份公司填写）发起设立 募集设立经营范围经营期限 年 长期申请执照副本数量1 个变更变更项目原登记内容申请变更登记内容备案分公司 增设注销名称注册号 / 统一 社会信用代码登记机关登记日期清算组成员负责人联系电话其他董事 监事 经理 章程 章程修正案 财务负责人 联络员申请人声明本公司依照公司法 、公司登记管理条例相关规定申请登记、备案，提交材料真实 有效。

2、通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本 企业提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：（清算组负责人）签字： 公司盖章年月日指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人 ：委托事项及权限 ：1、办理（企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立变更 注销 撤销）其他手续。2、同意 不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、同意 不同意修改企业自备文件的错误；4、同意 不同意修改有关表格的填写错误；5、同意 不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限： 自 年 月 日至 年 月 日指

3、定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）申请人签字或盖章）法定代表人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字： 年 月 日董事、监事、经理信息姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 _ _身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 身份证件复印件粘贴处）股东（发起人）出资情况股东（发起人） 名称 或姓名证件类型证件号码出资时间出资方式认缴出资额（万元）出资比例财务负责人信息姓名固定电话移

4、动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。住所（经营场所）使用承诺书名称住所（经营场所）根据广西住所和经营场所登记管理办法作出如下承诺：1、申请人承诺，所提交的证明材料和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一 致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。2、申请人对企

5、业经营场所已依法取得使用权，该经营场所住所（经营场所）不属于非 法建筑房屋、危险建筑房屋、被依法征收即将实施拆除的房屋或法律法规规定不得用于住所 （经营场所）的其他建筑。3、申请人承诺，在经营场所不从事危及国家安全、存在严重安全隐患、影响人民身体 健康、对环境造成污染以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。4 、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在经营场所从事相关经营活动的，申请人 承诺，取得许可证或批准文件后再开展相关经营活动。5、登记机关认为需要说明的事项申请人（盖章或者签字）：年月日说明：按照广西企业住所和经营场所登记管理办法第提交住所和经营场所登记的合法使用的书面承诺。

6、4 条第四项的规定，住所和经营场所登记均须住所（经营场所）登记表名称住所（经营场所）根据广西壮族自治区企业住所和经营场所登记管理办法第八条、第九条的规定，本企业（公司）、个体工商户将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺： 一、知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、符合法律、法规的规定；三、遵守小区管理规约；四、不从事存在安全隐患和消防隐患、 产生声光污染和油烟污染以及影响小区生活环境、 治安管理的生产经营活动；五、已经征得有利害关系的业主同意。申请人（盖章或者签字）：年 月 日注： 1. 企业的住所和经营场所登记时，涉及将住宅改变为经营性用房的，填写此表。2. 企业（公司）设立登记时，申请人为股东（出资人） 。