川崎病护理查房73972实用教案

1、概 念川崎病（Kawasaki disease, KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因不清的自限性血管炎性综合征，以发热、皮疹(pzhn)、皮肤黏膜病损、淋巴结肿大为临床特征，常导致严重的冠状动脉病变和心脏损害。第1页/共31页第一页，共32页。川崎病患儿的常见(chn jin)症状：1.发热,常见持续性发热，511天或更久（2周至1个月），体温常达39以上(yshng)，抗生素治疗无效。第2页/共31页第二页，共32页。川崎病患儿的常见(chn jin)症状：2.皮疹(pzhn),发热不久（约14日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹(pzhn)，偶见痱疹样皮疹(pzhn)，多见于躯干部，但

2、无疱疹及结痂，约一周左右消退。第3页/共31页第三页，共32页。川崎病患儿的常见(chn jin)症状：3.口唇潮红，有皲裂或出血(ch xi)，见杨梅样舌。第4页/共31页第四页，共32页。川崎病患儿的常见(chn jin)症状：4.常见(chn jin)双侧结膜充血.第5页/共31页第五页，共32页。川崎病患儿的常见(chn jin)症状：5.手掌红肿, 手中呈硬性水肿(shuzhng)，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性趾端大片状脱皮，指（趾）端膜状脱皮,出现于甲床皮肤交界处.肛周脱皮第6页/共31页第六页，共32页。川崎病患儿的常见(chn jin)症状：6.淋巴结肿胀,常见急

3、性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛，于发热后3天内发生(fshng)，数日后自愈。第7页/共31页第七页，共32页。川崎病患儿的其它(qt)症状 患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音(xnyn)低钝。收缩期杂音也较常有。可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。 作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩大。第8页/共31页第八页，共32页。 偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、 腹痛轻度(qn d)黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。 急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮

4、红和脱屑并于13年前接种卡介苗的原部位再现(zixin)红斑或结痂。川崎病患儿的其它(qt)症状 第9页/共31页第九页，共32页。流行病学(li xn bn xu) 1967年由川崎富作首先报告，以后在世界不同种族中陆续有该病发生报道，但在日裔儿童(r tng)中流行率最高。1979、1982和1985年日本曾有过三次大流行，每次持续6个月；在美国和韩国的一些城市每隔24年也流行一次。第10页/共31页第十页，共32页。流行病学(li xn bn xu) 好发年龄(ninlng)：2个月5岁 男女比例：1.31.5：1 复法率：2%3%第11页/共31页第十一页，共32页。潜在(qinzi)

5、的危险 冠状动脉损伤引起(ynq)的冠状动脉扩张和冠状动脉瘤形成 致死的主要原因是心肌梗死 为儿童后天获得性心脏病的最重要的原因之一第12页/共31页第十二页，共32页。患儿，男,廖满堂，2岁5个月，因发热(f r)5天，皮疹3天，咳嗽2天入院。病人基本(jbn)情况第13页/共31页第十三页，共32页。入院(r yun)护理评估： 1、一般情况的评估 20 床 住院号：383090 姓名：廖满堂；性别：男：年龄：2岁5个月，民族：汉，住址：江西省萍乡市芦溪县上埠镇下源村。医疗费负担形式(xngsh)：农村医保，文化程度：无，职业：无。患儿于4月10日入院，4月10日采集病史，患儿母亲陈述病史

6、可靠。第14页/共31页第十四页，共32页。2、健康(jinkng)史：既往健康史：患儿曾有两次手足(shuz)口病史，无疫区居住史，否认外伤史，手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触史，无药物过敏史，按时预防接种。家族史：无家族遗传及传染病史。成长发展史：生长发育正常。日常生活形态：饮食每日三餐正常，大小便正常，休息与睡眠正常。心理评估：家长不了解有关川崎的病相关知识，患儿对住院环境不适应，较胆怯，有恐惧心理，患儿家庭成员间关系和睦。第15页/共31页第十五页，共32页。身体(shnt)评估：入院查体：T36.7，心率：102次/分，呼吸28次/分，体重13KG.颜

7、面部及胸背部皮肤可见大小不等的红色斑丘疹，颈部两侧(lin c)均可触及多个黄豆大的肿大淋巴结余浅表淋巴结未触及，口腔皲裂、结痂，口腔黏膜充血，牙龈无红肿，舌居中，杨梅舌不明显，咽部充血，双侧扁桃体肿大，表面充血，未见脓点，两肺呼吸音稍粗。心音有力，未闻及杂音，肛门皮肤环状脱皮第16页/共31页第十六页，共32页。3、辅助(fzh)检查：白细胞10.7109/L，中性(zhngxng)粒细胞8.8109/L，血红蛋白344g/L，血小板308109/L。4、入院医疗诊断：川崎病第17页/共31页第十七页，共32页。4月10日14:20制定护理诊断：皮肤完整性受损：与小血管炎有关护理目标: 14

8、天内患儿皮疹消失，杜绝发生皮肤黏膜感染护理措施(cush)：1、保持皮肤清洁，衣服质地柔软且清洁，减少对皮肤的刺激； 2、每次便后清洗臀部； 3、勤剪指甲，防止抓伤，擦伤；不可强行撕脱，防止出血和继发感染；效果评价：出院时未发生皮肤黏膜感染，皮疹较前减少。第18页/共31页第十八页，共32页。4月10日14:20制定护理诊断： 潜在并发症与冠状动脉炎等有关护理目标:防止心血管病并发症发生护理措施(cush)：1、急性期绝对卧床休息；2、观察患儿有无乏力、心悸、胸闷、头晕、出汗或烦躁不安等症状，做好观察记录；3、遵医嘱给于了两次大剂量的丙种球蛋白静脉注射，减少冠状功能病变的发生；4、避免对患儿的

9、突然刺激或不良刺激，治疗和护理尽量集中进行效果评价：出院时无冠状动脉瘤、心肌梗死并发症发生第19页/共31页第十九页，共32页。4月10日14：20制定护理诊断： 焦虑与家长缺乏对疾病的正确认识有关 护理目标:家长能了解该病基本护理知识(zh shi)，积极配合治疗，住院期间焦虑减轻护理措施：1、通过讲解有关疾病临床表现、主要治疗方法、服药注意事项及饮食等方面的知识(zh shi)减轻家长的焦虑效果评价：家长能简述疾病护理相关基本知识(zh shi)，焦虑减轻第20页/共31页第二十页，共32页。4月10日14:20制定护理诊断：治疗中药物的副作用与用药时间长、剂量大关护理目标:熟悉治疗中药物

10、的药理副作用，注意病情变化，防止药物副作用发生。护理措施：一、口服阿司匹林观察1、保证准确及时给药2、向家长(jizhng)明确说明应饭后服药，可将其溶解于少量温开水中饮服。如有呕吐应准确估算药量，重新补吃，保证药物剂量。3观察有无胃肠道症状如恶心呕吐、大便的色量及性质;有无变态反应及中毒反应如哮喘、头痛、眩晕、耳鸣等症状，反应严重者及时通知医师处理。第21页/共31页第二十一页，共32页。护理措施：二、静脉输注丙种球蛋白护理1、使用前认真检查质量，开启后立即使用，未用完要废弃2、注射前后用0.9%生理盐水冲洗输液管。输注过程中，遵守无菌操作原则3、严格控制液体滴速，液速为5滴/min10滴/

11、min，避免与头孢哌酮钠、氧哌嗪青霉素同一条静脉输入两者可产生配伍禁忌引起凝结块。4、注意观察患儿有无出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等症状，可减慢输液速度或暂停输液;如症状加重出现呼吸急促、发绀、荨麻疹等，立即停药，给予输氧、保暖，配合医师予抗过敏治疗。效果评价：未发生(fshng)用药不良反应第22页/共31页第二十二页，共32页。4月10日22:04制定护理诊断：体温过高与感染,免疫反应有关(yugun)护理目标: 患儿体温恢复正常护理措施：1、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生，体温高于38.5给予物理降温，如温水擦浴、冰枕、额头冷敷等。高热持续不退时，遵医嘱给予药物

12、降温。 2、及时更换衣被，保持皮肤清洁干燥，注意保暖。 3、鼓励患儿多饮水或果汁,保持水份供给。遵医嘱给予静脉输液，以补充水分、电解质和营养物质。效果评价：4月14日体温降至正常第23页/共31页第二十三页，共32页。4月12日制定护理诊断:进食困难与口腔黏膜受损有关 护理目标:患儿能进食流质或者半流质食物(shw)护理措施：1、每日用1.4%碳酸氢钠口腔护理3次,动作轻柔； 2、鼓励多饮水,保持口腔清洁湿润,增加食欲； 3、口腔护理时观察口腔有无感染、溃疡等情况；4、指导家属给予易消化的半流质饮食，避免摄入过热、过硬、辛辣等刺激性食物(shw)，食物(shw)宜温凉。效果评价:患儿能少量多餐

13、的进食 第24页/共31页第二十四页，共32页。4月14日制定护理诊断:肛周皮肤黏膜受损与小血管炎有关护理目标:杜绝发生(fshng)皮肤黏膜感染护理措施：1、遵医嘱予以氧化锌软膏外涂2、每次便后清洗臀部3、使用柔软透气的尿布 效果评价:未发生(fshng)发生(fshng)皮肤黏膜感染第25页/共31页第二十五页，共32页。第26页/共31页第二十六页，共32页。提问(twn)川崎病的概念:又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因不清的自限性血管炎性综合征，以发热、皮疹、皮肤黏膜病损、淋巴结肿大为临床特征，常导致严重的冠状动脉病变(bngbin)和心脏损害。第27页/共31页第二十七页，共32页

14、。提问(twn)川崎病病程(bngchng)可分哪几期:期：为急性发热期，时间1-11天，主要症状于发热后陆续出现，可发生严重心肌炎。 期：为亚急性期，时间11-21天，多数体温降至正常，指（趾）端出现膜状脱皮及血小板增多，重症病例仍可发热，发生冠状动脉瘤，可致心肌梗死、动脉瘤破裂。 期：为恢复期，时间21-60天，临床表现消退，如无明显冠状动脉病变可慢慢恢复，如有冠状动脉瘤，可持续发展，可发生心肌梗死或缺血性心脏病。 期：为慢性期，少数冠状动脉瘤患儿可进入此期，可迁延数年，可发生心绞痛、心功能不全、缺血性心脏病和心肌梗死，有可能危及生命。第28页/共31页第二十八页，共32页。提问(twn)川崎病的常见症状:发热； 皮疹； 口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌;双侧结膜充血；手掌(shuzhng)红肿, 手中呈硬性水肿，趾端大片状脱皮，指（趾）端膜状脱皮,肛周脱皮；淋巴结肿胀第29页/共31页第二十九页，共32页。第30页/共31页第三