新指南-固定复方制剂

1、2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南2降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则n 小剂量小剂量n 尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂n 联合用药联合用药n 个体化个体化2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南3选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张

2、素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南4降压药的联合应用降压药的联合应用n联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。n1) 联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降

3、压药物。n2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南5降压药的联合应用降压药的联合应用n3) 联合用药方案：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是1.二氢吡啶类CCB加ARB；2.二氢吡啶类CCB加ACEI；3.ARB加噻嗪类利尿剂；4.ACEI加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂; 1.二氢吡啶类CCB

4、加受体阻滞剂。2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南6降压药的联合应用降压药的联合应用n4) 固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。n新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；A

5、RB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南7联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 72010版版中国高血压防

6、治指南中国高血压防治指南联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 72010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南78内容内容ARB + 利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益9内容内容ARB + 利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制

7、制 剂，更剂，更 多多 获获 益益2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南10Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23. n 2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%高血压患者数(百万)成熟的市场 印度 拉美及加 中东地 中国中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.5012342010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南Patricia M Kearney, et al. Lance

8、t. 2005;365:217-23. 102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23. 11我国高血压控制率仅为我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家远远落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）11Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.11戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂

9、志 2007 35(3):457-46012ASCC研究研究: 74.4%的我国高血压患者为的我国高血压患者为心血管高危心血管高危/极高危人群极高危人群0102030405060低危低危中危中危高危高危极高危极高危3.23.222.222.221.121.153.353.3患者比例%26655例原发高血压患者登记调查例原发高血压患者登记调查74.4%戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC研究研究: 74.4%的我国高血压患者为的我国高血压患者为心血管高危心血管高危/极高危人群极高危人群12戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(

10、3):457-460ASCC研究研究: 74.4%的我国高血压患者为的我国高血压患者为心血管高危心血管高危/极高危人群极高危人群13胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发患者患者血压达标率更低血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者，其他患者140/90mmHg胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发患者患者血压达标率更低血压达标率更低13胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发患者患者血压达

11、标率更低血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发患者患者血压达标率更低血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月13伴发伴发患者患者血压达标率更低血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月14 中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化年变化(1990 to 2008)2009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴(1/100 000)27%130%126%73%15内容内容ARB + 利利 尿尿 剂剂 是

12、是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益16依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例 %24263441720

13、20406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量 调整繁琐血压不达标原因调查依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.16依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因Peter Bramlage, et al. Current Medical Re

14、search and Opinion. 2007;23(4):783-91.依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.16依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and O

15、pinion. 2007;23(4):783-91.18TALENT: 多中心、随机、双盲、平行组试验多中心、随机、双盲、平行组试验Reproduced with permission from: Mancia G. The TALENT Study. European Cardiology 2008:4;1405 例有高危因素的高血压患者例有高危因素的高血压患者双盲治疗双盲治疗双盲治疗双盲治疗硝苯地平控释片硝苯地平控释片20mg+ 替米沙坦替米沙坦80mg硝苯地平控释片硝苯地平控释片20mg替米沙坦替米沙坦80mg硝苯地平控释片硝苯地平控释片 20mg+ 替米沙坦替米沙坦80mg如果需要，可

16、提高如果需要，可提高硝苯地平控释片剂量，硝苯地平控释片剂量，再联合治疗再联合治疗8周周0 weeks8 weeks16 weeks24 weeksABC19在心血管风险升高的高血压患者，在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压联合可有效降压Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway基线基线Week 2Week 8Week 16Week 24组组A (n=164)152.9/90.4138.7/83.2138.7/8

17、3.1135.4/82.2135.2/81.9组组 B (n=89)153.4/90.2142.7/85.1140.2/85.0133.8/81.8136.2/82.8组组 C (n=74)153.5/91.5142.0/84.4139.2/84.3134.6/82.5134.3/81.2BP (mmHg)治疗治疗A组组 : 硝苯地平控释片硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦替米沙坦80mg B组组: 起始硝苯地平控释片起始硝苯地平控释片 20mg 然后在然后在8周时增加替米沙坦周时增加替米沙坦80mgC组组: 起始替米沙坦起始替米沙坦80mg 然后在然后在8周时增加硝苯地平控释片周时增加硝苯

18、地平控释片 20mg19Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway在心血管风险升高的高血压患者，在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压联合可有效降压Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway19Mancia G, et al. Abstr

19、act presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway19Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway在心血管风险升高的高血压患者，在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压联合可有效降压19Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th Europe

20、an Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway20Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20 ACCELERATE 研究研究21Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20 Once the monotherapy patients progressed to combination theraphy, their blood pressure fell towards, but never numerically caught up with that of the i

21、nitial combination group. 1.4mmHg, p=0.059ACCELERATE 研究研究Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20 21ACCELERATE 研究研究Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20 ACCELERATE 研究研究Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20 21ACCELERATE 研究研究Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20 22启示启示 初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压

22、; 但对但对长期控制血压并无优势长期控制血压并无优势24VALUE: Systolic blood pressure in studyJulius S et al. Lancet. June 2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(or final visit)5.0Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine1.0Valsartan (N = 7649)Amlodipine (N = 7596)135140145150155mmHgMonths(or final

23、 visit)Sitting SBP by Time and Treatment GroupBaseline12448234612183036425460664.0 mmHgVALUE: Systolic blood pressure in studyJulius S et al. Lancet. June 2004;363.24VALUE: Systolic blood pressure in studyJulius S et al. Lancet. June 2004;363.25早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多Weber MA et al. Lancet. 2004;

24、363:204749.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n = 9336)非早期降压有效患者(n = 5663)95% CI*一月内SBP 降低10 mmHg；一月时SBP 基线血压。*P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)风险比VALUE试验早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204

25、749.25早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.26早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.n 研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压 mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束 163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p0.0001n B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿

26、替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率 %p=0.0003年3M5.9mmHg早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.26早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.27SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%Hans Lithel

27、l, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.p=0.04一开始即降压治疗组 n=24773个月后开始降压治疗组 n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.27Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.27SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月

28、降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.27SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.Early BP Differences Associated with Outcomes1. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000; 283:

29、 1967-75. 2. Staessen et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. 3. Lithell et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. 4. Dahlf et al. Lancet. 2005;366:895906. 28 ALLHAT1: 15% stroke (p=0.02) chlorthalidone vs lisinopril Syst-Eur2: 28% stroke (p=0.01) early vs late treatment with CCB SCOPE3: 28% stroke (p=0.04

30、) candesartan vs control ASCOT4: 23% stroke (p=0.0003) amlodipine-based regimen29启示启示30起始联合治疗，起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐众多权威指南的一致推荐31内容内容ARB + 利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益31内容内容32ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合G

31、iuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50.Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107.张维忠. 中华高血压杂志. 2007;15(z1):23-5.2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB+ACEI利尿剂ARBCCBACEI

32、CCB2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价： 有直接循证证据的组合 Preferred combination33 ARB/DIURETIC联合治疗联合治疗在多种降压药物联合治疗方案中在多种降压药物联合治疗方案中,ARB/DIURETIC是是一种双赢的联合方案。一种双赢的联合方案。DIURETIC明显提高明显提高ACEI的降压幅的降压幅

33、度和速度度和速度；ARB显著减少和减轻显著减少和减轻DIURETIC的不良反应。的不良反应。34Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418343434ARBs降压疗效的荟萃分析降压疗效的荟萃分析43项研究，项研究，11281例例 DBP (mmHg) 降压有效率降压有效率(%) 单药低剂量单药低剂量 8.2-8.9 50 单药高剂量单药高剂量 9.5-10.4 55 低剂量低剂量+HCTZ 9.9-13.6 7035Large Hypertension Trials Comparing Two or More Agents , One Inclu

34、ding a Thiazide DiureticJ Am Hypertension 28 January 201037 Dose、SBP and Potassium ?SBP -10 mmHgK -0.2 mmol/L38incidence rate of diabetes by change in serum potassiumR = -0.54 (P0.01) Zillich, A. J. et al. Hypertension 2006;48:219-224Copyright 2006 American Heart Association39Hazard Ratio of Cardiov

35、ascular Events, Coronary Heart Disease, Stroke, and All-Cause Mortality According to Hypokalemic Status at Year 1 Hypertension. 2000;35:1025 41内容内容ARB + 利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益42Hypertension 2006;47:345-35

36、143Effects of TI score on blood pressure control rates are depicted44Okonofua, E. C. et al. Hypertension 2006;47:345-351Copyright 2006 American Heart AssociationCompliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-AnalysisHypertension 55(2) 2010:399-407

37、45Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-AnalysisHypertension 55(2) 2010:399-40746各国高血压指南推荐各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗作为起始降压治疗47 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 vs. ARB+CCB48Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831837 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 vs. ARB+CCB49Shim

38、osawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831837血压达标率203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65岁以上整体SBP氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪使中至重度使中至重度ISH患者血压显著下降患者血压显著下降50Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.一级一级(140159 mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级二级(