9-第九讲心肌梗死向量图诊断

1、第九讲心肌梗死向量图诊断关键词初始向量；蚀缺；心肌梗死；临床应用在我国，心肌梗死（myocardial infarction, mi ）的心电图 （electrocardiogram, ecg）诊断已为心电图医师熟识，但借助心电向量图 （vectorcardiogram, vcg）诊断mi尚未广泛开展，特别是基层医院。目前很 多心电图医师还不了解vcg诊断mi的基本知识。本文旨在通过对一些典型与 非典型的mi的ecg与vcg特征进行讲解，从而提高心电工作者对mi的vcg 特征的认识，起抛砖引玉的作用，以促进vcg的临床应用与推广。关于vcg对mi的诊断原理，比较一致的看法是mi后，在梗死区坏死

2、的心肌不能除极，致使该处心肌除极电动力消失或减弱，但坏死区周围及对 侧正常心肌仍能正常除极，从而形成不同于正常的瞬间除极向量走向，即梗死 向量偏向对应侧，与梗死相反方向，导致qrs环变形，其振幅、方位都有改变。 其改变程度与梗死范围、部位有关。左心室各部分心内膜下区除极在0.02s到0.04s内完成，而心肌梗死多数发生在0.02-0.04s内，所以0.02-0.04s向量常受影响，使心室除极形成的qrs环初始部分出现不同程度、背离梗死面的蚀缺（梗 死向量），甚至全部除极的综合向量（整个qrs环）明显背离坏死区，在心电 图上形成病理性q波。此外，由于梗死局部静息电位较周围健康心肌高，使全 部心肌

3、除极完毕时qrs环不闭合，而表现出有指向梗死区的st向量，心电图 表现出st段抬高。随着坏死发展至穿壁阶段，指向对侧面的梗死向量增大，病 理性q波逐渐增大、加深，st向量逐渐减小，心电图st段向等电位线靠近, 以致回复正常。与此同时t向量逐渐向健康侧心肌偏移，即t波由正向变低, 以致倒置。故初始0.02-0.04秒内向量方位改变，伴指向梗死区的st向量出现 与演变及t向量逐渐向健侧心肌偏移，对mi的诊断尤其有重要意义。由于初始向量偏向对侧改变，且对侧正常心肌向量增大，通常横面qrs 环除离心支出现不同程度的蚀缺外，回心支也发生改变，一般多呈向后和/向右 后偏转，右向力增大，在前壁mi与广泛前壁

4、mi尤为明显。例如，前间壁mi初始1030向右前的向消失（图1）,回心支也略偏右后；前壁mi时，初10 ms起始向量往往正常，20-30 ms移向左后（图2）；广泛前壁mi时，整个 离心支指向右向后运行，回心支往往在离心支的左侧（图5）；下壁mi时，初 始10-30 ms向量指向上方，亦即正常初始向下向量消失，形成所谓蚀缺冋。这 些特异性改变是vcg诊断mi的依据。mi的向量图诊断主要表现如下：qrs环初始向量改变；qrs环中部和终末的变化；qrs的转向异常；qrs环出现蚀缺。1前壁mi向量图诊断前壁mi是指梗死局限在左室前壁，未累及室间隔，所以又称局限前壁mi。局限前壁mi时由于室间隔除极正

5、常，所以横面qrs环初始10 ms向量多数仍指向右前方，但0.020.04 s瞬间除极向量指向后方。vcg特征如下：横面qrs环初始指向右前的间隔向量仍存在；横面qrs环0.02 s指向后方，qrs 环ccw运行；排除左心室肥厚。有学者进而又根据横面vcg特点将其分成3型：i型，0.01 s向量正常向右前呈ccw运行，0.02004s向量向后向左；ii型，qrs环呈“8”字形,0.01 s向量向前呈ccw运行或呈cw运行，0.027.04 s向量向后呈ccw运行或呈cw运行；ui型，初始001s向量向前，0.020.04 s向量向后呈cw运行。局限前壁心肌梗死的心电向量图诊断标准：主要表现在h

6、面及rs面。1. qrs环起始向前运行时间20mso2. qrs环起始向前向量振幅vo.l0.15mv。3. qrs环前向指数w0.2。4. qrs环起始2040ms的向量在左后方出现向后凹陷的蚀缺。5. h面qrs环位于左前的面积明显减小或消失。这是局限前壁心肌梗死特征性诊断指标。图2为40岁男性急性前壁心肌梗死患者的ecg与vcg。ecg的主要表现为vv5导联st段呈斜上型抬高01065mv, t波正向，ii. iii、avf导联st段弓背向下压低0.152 mvo符合急性前壁mi的ecg诊断。 卜><q. . . 二.h!10mm/inv： somnvs舞we:sa <

7、 l:p: *.*4 髯蠡縊魏童切总t忍矗煤m丽辭网总海滨$i£2 ,r图2急性前壁心肌梗死心电图与向量图»国0.65用亠一t亠!§帀1.g;?二二冬二 r: :g：-.-d lanxrqn:7hf：t：了諒刃尹:和:£；討 勺4$ 觀粽恁仲护斜誉嚨淡疗（由河南省新乡山中心医院梁兴国卞任提供）图2横面qrs环初始约10 ms的向量指向右前约124。方向，这是vi导联与z轴ecg仍出现小r波、呈rs型的原因，也是x轴ecg有q波、呈qr 型的原因。随后呈近180。反折经过o点指向左后一30一40。方向，即背离前壁 向量，从而形成v2v3导联ecg的异常q波

8、，向左后运行的qrs环呈先cw 后ccw运行；终末向量在左前，j点止于左前约80。约0.225 mv （9x1/40）处,j点到o点的距离就是指向梗死面的st向量（该向量电压与ecg不一致与vcg电极与ecg不在同一个层面有关）。横面qrs环初始0.01 s仍在右前,0.02m）.04 s移向左后，qrs环呈“8”字形。符合急性前壁mi的ii型vcg改变。该如何理解这个vcg的qrs环的蚀缺呢？这幅图的蚀缺是从初始向量指向右前最远点约10ms处开始，至一32。. 34mm反折处。也就是说正常左前及左后间部分向量消失，使圆形的qrs大半边消失了，这就是蚀缺。图3急性广泛前壁心肌梗死心电图与向量图

9、sommfeavravfv6201o-0v269巧胁衣 葩柚诫此伽y品:护总 - * ? .q e 、八 . 、 ml* 0 :a. z * £ 、' «、 25mm/s :（由河南省新乡市中心医院梁兴国主任提供）广泛前壁心肌梗死心向量图诊断：是指整个左心室前壁受累，范围广泛，使 心室除极向前向量完全消失，qrs环体明显后移。诊断依据至少具备以下四条 中二条：起始指向右前向量消失。横面qrs环cw运行。横面qrs环 初始向量向右后运行，qrs最大角度90度左右。额面qrs环ccw运行， 初始向量及离心支右移。本图为男性40岁广泛前壁a mi的ecg与vcg （本图与

10、上一副图均是树林网 友提供）。ecg的i、avl、vi-v6导联st段斜上型抬高0. 15-0. 45mv, t波正向，iii、 avf导联st段近水平压低0. 075-0. 125mv,符合广泛前壁a mi的ecg改变。横面vcg的初始向量指向正右转向右后，并略呈突向右方的弧形逐渐转到 左后，达到最大向量（约-85° ）后同样以突向右方的弧形靠近z轴逐渐转到左 前，j点终末于左前约42° , 0-j向量约0. 3mv（12mm）处。本图全部符合广泛前 壁ami四点vcg改变特征。这里的蚀缺就不好理解了，后面在一起分析。10 mm/m;4msv4v5图4急性前壁心肌梗死心电

11、图与向量图vravlavf这是男36岁患者急性胸痛1小时记录的ecg与vcg,心肌酶学，ecg演变均符合ami。%i i ii i/y/ a/yk- jjff iii-i、iv: 67 3%横面（x-ztl ；ii1令1 4 li:fl!该图主要表现为v1-v5导联st段上斜型抬高0. 2-0. 75mv,对应面iii、avf导联近水平压低0. 075-0. 125mv, t波未出现倒置现象，仅tv1明显大于tv6。 考虑超急性前壁me此外，在明显st段抬高情况下rv6明显大于rv5,这样就要考虑v3-v5、 甚至v1-v5导联r波丢失了，并显出了顺钟向转位的情况。这份横面qrs环体呈ccw运

12、行，离心支指向左前，初始16ms以后转而呈直 线样直指左后，约24ms仍在x轴前方，最大向量指向约-75。,终末向量在右 前跨左前，qrs环不闭合，j点在近80°处(由于泪点小而密，划分不够准确 或系统问题，这里j点不好确定。按理变绿色的部分属于qrs终末向量)，0-j 向量电压约0. 2mv (10/50mv),即有0. 2mv的st向量在正前方稍偏左处，t环最大向量在v3与v4导联轴之间，所以ecg的vi-v3导联st段抬高较明显，t波 正向，相对高大，tv1大于tv6。大家要注意这里j点的位置，认识0-j向量，该向量增大是ami诊断重要 依据。本横面qrs环起始指向前的向量虽存

13、在，但不是指向右前，且qrs环0.02 后转到左后方，qrs环ccw运行，符合前壁mi的vcg特征。这里离心支指向左前，约16ms以后转而呈直线样直指左后，实际也是一种 蚀缺。如何确定蚀缺幅度？这里用附加红线表示正常可能的qrs运行轨迹以内 部分应该属于蚀缺。图5 急性前壁心肌梗死横面向量图:注意：不是所有蚀缺都像书本描述的局部凹陷下去的，像下面的这样的人工 示意图极少见到。图6心肌梗死横面蚀缺示意图mi局部虽然失去了电动力，但梗死范围大小，周边心肌缺血程度都影响着整个向量的走向或偏转，并不是除极到这里就绕过它转到对应面去。所以蚀缺并不是像这幅图那样在正常向量环挖去相当梗死范围的一个缺口。像前

14、 面的前壁a mi横面qrs环正常指向向右前的向量消失转指向左前，该在左前继续运行的离心支在指向左前运行约16后迅速右向后运行，所以蚀缺实际不是从 左前16ms后算起。又如广泛前壁mi的离心支移到右后，回心支反而转到左后, 使正常横面qrs环由ccw向运行变成cw向运行，这样，正常该在右前、左前与 左后运行的向量全部消失，离心支指向右后，就相当原来整个横面环体部分都 算蚀缺了。图7陈旧性前间壁心肌梗死ecg与vcghi: 49.7%iv 72.1%ii q筋n/jjiii丄iz1<3?iv 34 9% 横面<x-2)/、“70%sbmm/mv(3 贡30»m/mvms前间

15、壁心肌梗死心向量图诊断：是指室间隔前部及间隔附近左心室前壁部分m i，使正常情况下这部分心肌除极产生的起始0.01-0.02s向右前的向量消失,在横面改变最明显。诊断条件包括：横面qrs环起始向前的向量消失。横 面qrs环在002s向量指向后方，qrs环逆钟向运行。右侧面qrs环80%呈顺钟向运行，起始向量向后。额面qrs环正常。本图为男58岁患者，临床诊断陈旧间壁mi,无室壁瘤。该ecg电轴左偏-40° , siii>sii, ravl>ri,符合 lafb。v1-v3 导联 st 段呈凹面抬高0. 2-0. 35mv, vi呈qr型，v2-v4有异常小q波，符合陈旧性

16、前间壁mi伴右胸esro额面qrs环呈ccw运行，初始向量指向右下，环体主要在左上展开，在第iv象限面积达到72. 1%,符合lafb的vcg特征。横面与右侧面清晰可见初始向量右后下，时限约16ms。横面qrs环初始向量指向右后，在右后时限约16ms, 然后经0点转到左前，最大向量指向约-3° ,终末向量在右前方，终末延缓时限约18ms, j点在正前方，0-j向量电压02mv (6x1/30)。本vcg横面初始0.01-0.02s向右前的向量消失，环体呈ccw运行，右侧面qrs环初始部分呈顺钟向运行，起始向量向后，仅横面qrs环002s向量没有 转到后方，需要考虑前间壁心肌梗死的特征

17、，加上做ecg无症状，临床诊断陈 旧性前间壁mi,所以这样的vcg符合陈旧性前间壁mi伴右胸esr及lafb的vcg改变。图8陈旧性前间壁心肌梗死的心电图这是陈旧性前间壁mi的ecg与vcg。vcg图绿色是p环，红色是qrs环,黄色是t环。ecg的肢导联qrs电压低，普遍t波低平，胸导联v1-v3导联呈qs型，t 波正向，v4导联呈rs型，v4-v6导联qrs波基本正常，t波低平。符合陈旧性 前间壁mi的ecg特征。vcg的p环、t环、qrs环清晰。横面与右侧面qrs环向前向量均消失。横面qrs环环体畸形，不是正常的扇形、圆形，而像汤匙状，并呈先ccw后cw的“8”字型运行。整个环体在x轴之后

18、，90%在第四象限，终末向量在右后。初 始向量与最大向量均指向左后方接近60度的位置，泪点运行无明显密集等异常。横面qrs环的j点在正右侧，0-电压约0. lmv(2mm), t环指向+110°稍多，r-t 夹角近180度。大于正常不超过75度的标准。右侧面qrs环呈顺钟向运行， 额面qrs无明显异常。j点在正右约o.lmv处，t环指向+110° ,使胸导联v4-v6导联st段压低, t波浅倒置(实际平坦)。本图横面与右侧面qrs环起始向前的向量消失，整个环体在x轴之后，右 侧面qrs环呈顺钟向运行，起始向量向后，额面qrs环正常，无明显0-j向 量，符合陈旧性前壁vcg特

19、征。横面qrs环不是正常的扇形、形，而像汤匙状，并呈先逆后顺运行的“8”字型畸形运行，这也是一种蚀缺。其次，横面qrs环初始向前向量完全消失, 指向左后，与最大向量一起呈先ccw后cw的“8”字型运行，qrs环与t 环方向完全相反，需要与完全性左束支传导阻滞鉴别。但本图qrs环的泪点不 符合lbbb的泪点运行特征，qrs时限不宽，故可以除外lbbbo图9 前侧壁后壁心肌梗死0-30 并 m 产 ,叱llif片:xt1tli：/22 0%!v: , 9%前侧壁心肌梗死心向量图诊断：是指左心室前壁和侧壁同时发生mi,主要 影响qrs环离心支和部分向心支，使正常前侧壁心肌除极所产生的指向左前的 向量

20、消失，使向量向后方移位。vcg表现为：横面qrs环起始向右前的向 量正常。qrs环起始向右前向量>002s。横面qrs环离心支呈顺钟向运 行。横面qrs环右向力>0. 16mvo额面qrs环最大向量>40° ,逆钟向转。 以上五条条件具备三条即可诊断。本图ecg肢导联除ii、iii、avf导联t波倒置外，无明显异常。胸导联， vi、v2 导联 r 波电压增高，vi 导联 r/sl, rv2>rv3>rv4<rv5<rv6, v4-v9 导联q波>1/4r。vi、v2导联r波电压增高，vi导联r/sl 般要考虑正后壁mi可能。rv2 &g

21、t;rv3>rv4<rv5<rv6 系 v3-v5 导联 r 波丢失，加上 v4-v9 导联 q 波>1/4r, 考虑前壁心肌mi。这样全图符合前侧壁+正后壁mi o该vcg横面qrs环呈ccw运行，初始向量指向右前，约26ms后反折向后方 向运行，在右前总时间达到34ms,在左前仅4ms,前向力为1. 2mv(36x1/30), 初始向量右向力0. 26mv (14x1/30),最大向指向左后约-55° ,终末向量在右 后跨右前少许，j点在右前3mm处，0-j向量0. lmvo t环最大向量指向左后约 -45° o额面qrs环呈ccw运行，初始向量

22、指向右上，后呈180°角反折向左下运行，最大向量指向约47° ,达到08诃后缓慢呈弧形反折向右上方向运行, 终末向量在右上为主，止于右下。vcg的横面qrs环在右前前向力电压1. 26mv,初始向量右向力0. 26mv, > 0. 16mv, qrs环起始向右前向量时间达到34ms, >0.02s终末向量右向力 0. 56mv(17x1/30)，额面qrs环最大向量47° , >40° , ccw向运行，基本符合 前侧壁mi的vcg特征。仅初始指向右前部分向量没有靠更右方反折转回左侧呈 cw运行，而是与一般前壁mi那样呈ccw运行。本图

23、考虑正后壁mi的vcg特征只表现为离心支明显靠前，前向力达到1. 2mv, >0. 6mv,但在横面qrs环前方面积远没有达到70%的要求，最大向量-55 度，也没有>+20度，qrs环向前时间仅38ms,也没有>50ms。诊断后壁心肌梗 死的主要条件仅有一条前向力达到>06inv符合，其它都不符合，故vcg不符合正后壁mi。心电图v7-v9导联异常q波，t波浅倒置，可以认为与前向力增大 有关。图10典型下壁心肌梗死心电图与向量图t下壁心肌梗死的心电向量诊断条件1/额面qrs环初始向量向上，呈顺钟向运行，偏左或偏右;2/额面qrs环向上振幅0. 2mv(部分主张0. 2

24、5mv)；且向上时限25ms或qrs 环左向力0. 3mv (最大向量在+10°以内)；或qrs环最大向上向量电压与最大 向下向量电压比值0. 2。额面符合3项中的2项为阳性。考虑下壁梗死。3/右側面qrs环向上振幅0. 2mv,向上时限25ms,多数呈顺钟向运行；4/额面qrs环向心支出现蚀缺；5/急性期伴有s t向量向下或偏左，t环指向上方，偏左或偏右。本图系男性60岁患者，病史不详，体检发现ecg异常。此图为心房纤颤伴下壁导联有明确的异常q波，特进行vcg检查。vcg额面qrs环初始向量指向左上，向上向量的电压达0. 325mv (02mv)、向上向量时限达32ms (25ms

25、)及向上向量部分最大左向力达1. omv ( 0. 3mv),符合下壁mi的vcg特征。 图11典型下壁心肌梗死心电图与向量图-1一额面向量环放大图向上向量的电压达0. 325mv (13mmx lmv/40mm)、向上向量时限达32ms及向上向量部分最大左向力达l.omv (40/40),完全符合下壁mi的vcg特征。 图12典型下壁心肌梗死心电图与向量图-23625mmm/mv3076mm 36ms 处0*3女性58岁患者ecg与vcg。既往有急性下壁mi病史，ecg中iii、avf导 联r波呈胚芽样，即riiko. 25mv, ravf<0. 25mv伴qii存在，符合等位型q波

26、特征；rv3<50%rv4, rv2<50%rv3,考虑mi波及室间隔下面局部心肌。此外， 有电轴左偏，轻度顺钟转，余无明显异常。ecg符合陈旧性下壁心肌梗死， 可能波及部分间壁。此图额面qrs环放大到100mm/mv,所以p环比较清晰，qrs环呈翅膀大小 不同的蝴蝶样，呈cw运行。初始向量指向右上方，约数毫秒后来个180度转弯 指向左上呈弧形运行，约36ms时在离0点76mm处跨过x轴，然后又呈反弧形 经0点附近快速向右上+220度方向运行，到达60mm处后缓慢反折回到0点附近 终止。在右后面积达到23. 9%o t环最大向量指向约+42度。根据图上已经标志的数据，计算离心支上向

27、力、初始向上部分时限及左向力 如下:初始向上电压20. 25mv (25mmxlmv/100mm)，初始向上部分时限约36ms (18 个泪点)，初始向上部分左向力为0. 76mv(76mmxlmv/100mm)。横面qrs表现为前向力减小，环体明显靠后移，并右移，左后面积增大，达 到29. 3%,加上额面右后面积也大过20%,要排除右心室肥大。本图心脏超声仅显示左房扩大，无右心室肥大。这样横面qrs表现为前向力减小，环体明显靠 后移，并右移，左后面积增大就与合并部分间壁mi有关。此图iii、avf导联q波宽钝切迹，时限0.04-0. 05s, ii导联qrs波群起 始部40ms内出现切迹、钝

28、挫，v2、v3导联有小q波，胸导联rv2>rv3>rv410 mm/mv(25三一三2 i i t -vhuvhu/ 9 tavx t : ic、 i i i x w 面6 miv:avvihthhzt.卅八/ « 、 f三三三-一«.<rv5<rv6 (r波丢失)，i、avl> v4-v6导联t波倒置，st段已无明显偏移。 符合陈旧性下壁、前壁mi的ecg特征。该图额面qrs环环体呈稍畸形的树叶样，类似直角三角形。初始向量向上, 初始向上向量电压为0. 216mv (13mmxlmv/60mm) , > 0. 20mv ,向上向量时限

29、为32ms, >25ms ,向上部分最大左向力电压为0. 30mv(18/60mv),最大向量指向约45° ,终末向量在右下跨右上，0-j向量0. 05mv(3xl/60)o t环最大向 量指向右，稍偏下。符合下壁mi的vcg特征。这里表现下壁mi的特征为初始向上向量增大、时间延长及左向力增大，从 而使ecg的ii、iii、avf导联形成异常q波，t环最大向量指向右，稍偏下, 使心电图i、avl导联t波倒置，ii、iii、avf导联t波低平。横面vcg呈先ccw后cw的“8”字形运行，初始向量指向左前，即初始向 前向量存在，但在约18ms时突然向左后反折，离心支靠近z轴向左后运

30、行，最 大向量指向约-60。,终末向量在右后跨右前，j点在120。5. 5mm处，0-j向量 0. llmvo符合前壁mi的vcg特征。本图前间壁mi的vcg特征表现为是18ms后向前的除极向量消失，迅速转 向左后运行，这就是蚀缺。这里的蚀缺也不是圆形的横面qrs被蚀去了正常指 向右前与左前的部分。图14可疑前间壁心肌梗死心电图与向量图t这份图中ecg的vi、v2呈qs型，v3导联r波电压小于0.3毫伏，v4导联 呈rs型，即属于r波丢失或称右胸导联r波递增不良。可以是正常变异，也可 能是陈旧前间壁mi等。为确定是否符合前间壁mi而做vcgo该vcg显示主体环在左后下方为主。横面向量环初始向量

31、指向左前后转左 后，环体呈倒置梨形，且环体光滑无蚀缺，横面与右侧面也可以看出初始向前 指向左前向量，但时限约10ms, qrs环体光滑、无蚀缺，最大向量指向左后， 终末向量在正后方。本图向前向量虽明显变小，但环体光滑、无蚀缺，不好确 定前间壁mi,要考虑心脏位置改变造成除极向量方向明显偏左后所致，但也无 法排除陈旧性前间壁mi。因为个别mi后ecg可以恢复基本正常。这样的图只 有求助于临床mi病史及心脏超声一观察有无局部心肌运动减弱的情况。 图15可疑陈旧前间壁心肌梗死心电图与向量图-28(74ssi60 mm/niv in i i7额面这份图与前面一份有什么差别？同样是vi、v2导联呈qs型，v3导联rs型，v4导联rs型，同样没有明显 的st-t改变。所不同的是这份图vi、v2导联有电压约0. 05mv的小终末r波及 st-t夹角相对锐利(描红处)，v3导联r波电压0. 3mv, t波上升支变