药物经济学评价与临床合理用药

1、药物经济学评价与临床合理用药药物经济学评价与临床合理用药杨莉 博士博士 卫生政策与管理系2007.6.52你以为你换了一件马甲我就不认识你了新药“换马甲”面世2006年我国受理新药注册11086件，同期美国只有81件背景背景1我国5千万残疾人中，1/3为听力残疾，病因的6080%是氨基糖苷类抗生素使用不当。5千万X1/3=1.5千万，1.5千万X0.7=1千3百万人是氨基糖苷类抗生素耳聋，巧合的是21位千手观音演员有17位是抗生素所致聋哑（央视报道）这种ADE所致药源性耳聋占80.9%李欣、李燕、吴晓滨等，抗生素合理应用倡议 中国处方药2002.11,（9）：9 医院不合理用药年“杀”50万人

2、 唐静波教授背景背景24背景背景3治疗方案零售价格（元）疗程成本（元）不良反应发生率(%)总有效率(%)格列齐特88.1226.2 6.2590.6二甲双胍 5.0179.0 7.1481.5伏格列波糖78.0580.8 5.4896.4罗格列酮85.6486.4 7.0882.8l 做为一名医生，你给糖尿病人选择哪种降糖药治疗？- 中国药房5主要内容主要内容药物经济学评价基本理论 药物经济学评价定义 药物经济学评价的产生和发展 药物经济学评价研究设计 药物经济学评价研究方法 药物经济学评价研究步骤药物经济学评价国际应用我国药物经济学评价质量与应用6药物经济学几种定义药物经济学几种定义药物经济

3、学药物经济学(pharmaceutical economics)主要研究药品供方与需主要研究药品供方与需方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品领方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品领域的各种干预政策措施等域的各种干预政策措施等 Schweitzer Stuart. Pharmaceutical economics and policy. New York: Oxford University Press, 1997 药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率，促

4、进临床合理用药，控制药品费用的增提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决策依据。策依据。胡善联药物经济学与药品政策研究云南科技出版社2000年2月药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选方案策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选方案的成本、效益或效果，评价其经济学价值的一门边缘学科。的成本、效益或效果，评价其经济学价值

5、的一门边缘学科。 陈洁药物经济学成都科技大学出版社2000年3月7药物经济学评价定义药物经济学评价定义测量、对比分析和评价不同药物治疗方案，药物治疗方案与其他治疗方案(如手术治疗、理疗等)，以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果，为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。实质： 综合考察各种(药物)治疗方案的投入(成本)和产出(健康结果) C/O 药物经济学评价药物经济学陈文，胡善联. 药物经济学研究. 见：王龙兴主编. 卫生经济学的理论与实践 8增量成本效果增量成本效果(效用效用)分析分析决策点决策点方案方案A方案方案B 成本成本 =成本成本A -成本成本B 结果结果 =结果结果A -

6、结果结果B比较成本成本A成本成本B结果结果A结果结果B9药物经济学评价适用条件药物经济学评价适用条件效果效果 成本成本lowhighhighlowPEPEYesNo10报销申请药物是一种特殊的商品药物是一种特殊的商品委托代理保费支付、总额预算共负政府政府价格管制预算控制药品政策市场市场垄断竞争信息不对称不确定性被动性外延性支付多源性诱导需求逆选择道德损害利益驱动大处方风险选择“撇奶油”管制障碍调节失灵11药物经济学存在的理论基础药物经济学存在的理论基础n物有所值物有所值 (Value for money)n福利经济学福利经济学n社会福利最大化社会福利最大化n(潜在潜在)帕累托改进帕累托改进(K

7、aldor-Hicks标准或补偿原则标准或补偿原则)n超福利主义观点超福利主义观点(决策者方法决策者方法)n有限预算约束条件下的健康产出最大化有限预算约束条件下的健康产出最大化12药物经济学存在的客观条件药物经济学存在的客观条件药品费用上涨 人口老龄化 慢性疾病增多 高新技术的发展 人们对医疗服务的要求和期望越来越高社会资源非常有限,各国无力承担高额费用需要探索成本低、效果好的新药以及合理用药，减少浪费。13部分国家人均药费支出部分国家人均药费支出(2002)(2002)14药物经济学评价的产生和发展药物经济学评价的产生和发展二十世纪二十世纪7070年代英国年代英国YorkYork大学的大学的

8、Alan WilliamsAlan Williams教授教授- - 1919条药物经济学评价指南条药物经济学评价指南 19871987年年Michael DrummondMichael Drummond教授教授-10-10条经济学评价标准条经济学评价标准 19921992年年LipseyLipsey发表了一篇关于在药品报销决策中药品发表了一篇关于在药品报销决策中药品目录与药物经济学分析关系的综述目录与药物经济学分析关系的综述 19931993年年1 1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施标志月澳大利亚的药物经济学评价指南实施标志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，药物经济学评价开始作为

9、药物评审的一项正式指标，与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。15Michael Drummond 10条经济学评价标准条经济学评价标准对照的综合描述（对照的综合描述（who，what，whom，where，how）是否有效果的证据？是否有效果的证据？重要的成本和效果是否包括？重要的成本和效果是否包括？成本和效果是否以合适的自然单位进行测量？成本和效果是否以合适的自然单位进行测量？成本和效果计算是否阐明研究的问题？成本和效果计算是否阐明研究的问题？是否可信？是否可信？成本和效果是否进行贴现？成本和效果是否进行贴现？是否有增量成本效果分析？是否有增量成本效果

10、分析？是否有敏感度分析？是否有敏感度分析？是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题？是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题？16药物经济学评价研究设计药物经济学评价研究设计前瞻性药物经济学试验（PCT）平行试验 (piggy back)RCT（临床期 ）+成本资料收集回顾性研究临床试验数据+补充收集治疗费用数据模型研究临床试验+文献资料+专家咨询混合试验设计二次文献研究利用已有的临床试验报告/meta分析进行研究利用已有的PE文献进行系统评价 ？PCT与与RCT的区别的区别 RCT PCT拟解决问题安全性和功效政策和临床管理问题研究目标评价治疗功效上的差异评价药物经济学结果作用上市申请报销决策/治疗

11、指南研究设计RCT-严格控制RCT或最少控制试验条件理想状态通常条件目标人群有选择或“合格”人群（同质）任何人群（异质）干预固定框架弹性框架对照空白对照/主观选择对照常规治疗/最低成本/最有效的治疗减小误差方法随机、盲法随机依从性高低退出率高低结果指标特殊指标（如生理、临床终点） 与作用机制很强联系 短期水平综合指标（如：QOL、效用）与作用机制联系弱 短期/长期水平效度内部高、外部低内部低、外部高 样本量小大18各方案的优缺点各方案的优缺点优点缺点利用临床试验报告/meta分析资料丰富缺乏成本数据；没有个体数据只有合计回顾性研究快速方便省时省力回顾收集成本偏倚大不能计算间接成本和效用模型研究

12、决策树/Markov模型简便易行可信度和准确度相对较差 平行研究良好的信度和内部效度，省时省力外部效度低前瞻性PE试验最可靠外部效度高费时费力内部效度低可靠性方便性19糖尿病人血管病变的手术治疗决策树糖尿病人血管病变的手术治疗决策树 (决策树决策树)治愈失败成功膝关节以上切除术扩散失败成功切除术存活伴膝关节以下切除死亡存 活 伴 膝 关节以上切除死亡康复膝关节以下切除术20慢性乙肝的慢性乙肝的Markov模型模型 Seroconverted Chronic hep B Compensated cirrhosis Decompensated cirrhosis Liver cancer Deat

13、h 21第二代抗精神病药物经济学循证评价第二代抗精神病药物经济学循证评价 分类疗效RR（E） (95% CI)不良反应评分（A）效果综合评分（E*0.8-A*0.2）疗程费用（元）成本效果比（C/E）第一代00.52-0.1078.18-781.80氯氮平0.49 (0.32, 0.67)0.83 0.23（0.09-0.37） 32.59 144.63（88.2-364.8） 利培酮 0.25 (0.18, 0.33)0.50 0.10（0.04-0.16） 972.65 9726.50（5930.8-22105.7） 奥氮平0.21 (0.14, 0.28)0.58 0.05（0.005-

14、0.11） 3180.00 61948.05（29627.3-） 喹硫平-0.01 (-0. 17, 0.16)0.67 -0.14（-0.27-0.01） 3684.80 -26071.70（-69090018424） 根据Davis(2003)对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析 Kane对抗精神病药不良反应的分级 22药物经济学评价方法药物经济学评价方法23药物经济学评价研究药物经济学评价研究步骤步骤明确研究问题研究目的报告对象目标人群决定研究角度确定备择方案选择适当的药物经济学分析方法(CMA, CBA, CUA, CEA)测算成本：分类、估值测量结果：效益、效用

15、、效果贴现与贴现率平均/增量成本效果分析敏感度分析研究结果报告24药物经济学评价内容药物经济学评价内容投入测量成本分类成本估值成本贴现产出测量效果效用效益判别标准平均C/E增量C/E敏感度分析25成本分类与估值成本分类与估值成本分类直接成本直接医疗成本直接非医疗成本间接成本间接非医疗成本病人工作时间的损失人力资本法、意愿支付法和摩擦成本法 家属看护时间看护劳动力价格、工作时间损失间接医疗成本（未来成本）？治疗干预而节约或增加的其他医疗成本无形成本成本估值：机会成本、价格、成本收费比率26产出测定产出测定效果指标临床效果指标临床生化指标疾病预后指标生命质量量表疾病特殊生命质量量表通用生命质量量表

16、：SF-36 EQ-5D效用指标QALYsDALYs效益指标直接效益间接效益无形效益27效果指标效果指标临床功效(efficacy)与临床效果(effectiveness)临床疗效、安全性、实验室或生物生理学指标、健康指标效果测定取决于疾病种类、症状、体征、实验室检查、观察随访的截止点及病例对象 急性疾病：治愈率、症状消除率、不良反应发生率、病死率、减少急性疾病：治愈率、症状消除率、不良反应发生率、病死率、减少并发症发生率等并发症发生率等 慢性疾病：总死亡率、心血管事件发生率、并发症发生的危险率、慢性疾病：总死亡率、心血管事件发生率、并发症发生的危险率、生存率等生存率等生命质量指标284种降糖

17、药成本效果分析种降糖药成本效果分析治疗方案药物成本检测成本疗程成本(C)总有效率%C/EC/E格列齐特82.23144226.2390.6249.7519.0二甲双胍35.0014417981.5219.6-伏格列波糖436.80144580.896.4602.52696.6罗格列酮342.40144486.482.8587.42260.32920成本效果分析Effectiveness(proportion of symptom-free days)2500.4Cost per day (RMB)1510500.5SFC- cost per symptom-free day = 33 RMB

18、($4.04)0.30.20.1BUD - cost per symptom-free day = 51 RMB ($6.12)Incremental cost persymptom-free daywith Seretide = 9.40 RMB($1.14) (-14.70,13.81) Seretide/2930测量生命质量的重要意义只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患者只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患者的生命质量的生命质量评估医疗技术对改进生命质量的作用评估医疗技术对改进生命质量的作用 根据改善生命质量的方面（根据改善生命质量的方面（dime

19、nsiondimension）及数量大小，及数量大小， 疾病特异的量表疾病特异的量表 灵敏度高灵敏度高 抑郁症量表抑郁症量表 癌症生活质量表癌症生活质量表 多归因的量表多归因的量表 （multi-attribute instrumentmulti-attribute instrument） SF-36SF-36（WareWare，19961996） 疾病影响调查表（疾病影响调查表（SIPSIP，DamianoDamiano，19961996） 诺丁汉健康调查表（诺丁汉健康调查表（NHPNHP，McEwen and McKennaMcEwen and McKenna，19961996） 31效用

20、分析效用分析质量调整生命年(QALYs) 考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数值来考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数值来加以表示加以表示 患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值（患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值（0 0代表死亡，代表死亡，1 1或或100100代表健康）代表健康） 测量方法：测量方法： 直接测量：直接分级法直接测量：直接分级法(rating scale)(rating scale) 标准博弈法标准博弈法(standard gambling)(standard gambling) 时间权衡法时间权衡法(time-trade off)(time-trade of

21、f) 个人权衡法个人权衡法Person Trade-Off methodPerson Trade-Off method 间接测量：间接测量：健康质量调查表（健康质量调查表（QWBQWB）、健康效用指数（）、健康效用指数（HUIHUI）和）和欧洲健康质量量表（欧洲健康质量量表（EuroQolEuroQol，现在叫，现在叫EQ-5DEQ-5D） 32综合数量与生命质量的信息ABA 6年年 QoL为为0.7=4.2QALYsB 9年年 QoL为为0.6=5.4QALYsB-A=1.2 QALYs00.60.71.0生命质量生命质量69年年生命数量生命数量AB33肾透析与肾移植的生命质量比较肾移植肾移

22、植肾透析肾透析开始开始死亡死亡期望寿命（年）期望寿命（年）完全健康完全健康10生生命命质质量量标标准准化化ABA面积：面积：QALY损失损失B面积：面积：QALY获得获得34效用分析效用分析质量调整生命年(QALYs)其他指标： 健康当量年健康当量年（HYEs）在一个生命轨道上测量偏好理论上优于QALY，但在实际中很难操作。两步标准博弈技术 挽救青年生命当量挽救青年生命当量 （saved-young-life-saved-young-life-equivalentsequivalents， SAVEsSAVEs ）反映健康状况的改变）反映健康状况的改变 伤残调整生命年（伤残调整生命年（disa

23、bility-adjusted life-disability-adjusted life-years, years, DALYsDALYs）是反映由于伤残或过早死亡造成健）是反映由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失，对标准寿命年的调整康寿命年的损失，对标准寿命年的调整35方法 将患者分为3组，分别接受下列3种药物应用方案。单独应用普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）；普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）加上质子泵抑制剂（PPI）；单独应用2型环氧化酶选择性抑制剂（昔布类）。 由付费第三方进行费用估算。主要测量指标是避免每种溃疡并发症所增加的费用和多获得1个质量调整生命年（Q

24、ALY）所增加的费用。传统传统NSAIDsNSAIDs与昔布类药物经济学比较与昔布类药物经济学比较36 传统NSAIDs对于低胃肠道风险情况下的患者其成本-疗效比较是最好的。 在普通非选择性在普通非选择性NSAID基础上增加应用基础上增加应用PPI对于服用阿司匹林或具有更高对于服用阿司匹林或具有更高消化道或心血管副反应风险的患者来说可能是更好的选择。消化道或心血管副反应风险的患者来说可能是更好的选择。Arthritis Rheum2005;53;185-197传统传统NSAIDsNSAIDs与昔布类药物经济学比较与昔布类药物经济学比较37成本效益分析成本效益分析投入产出都用货币来表示优点局限性

25、: 测量困难分析方法静态分析法投资回收期、简单收益率、追加收益率、折算费用局限性动态分析法净现值法 内部收益率法年当量净效益法效益成本比率法38 苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本效益分析 （19581965年，单位：千卢布） 1、预防及治疗成本、预防及治疗成本1、直接成本（减少的支出）、直接成本（减少的支出）（1）疫苗费用）疫苗费用 5，928(1)医师出诊费用医师出诊费用 579(2)从事疫苗接种的从事疫苗接种的 医务人员的费用医务人员的费用 20,003(2)消毒处理费用消毒处理费用 1,387(3)医师出诊费用医师出诊费用 209(3)传送费用传送费用 327(4)消毒费用消毒费用 504(

26、4)住院费用住院费用 24,332(5)转送费用转送费用 119(5)康复锻炼费用康复锻炼费用 32,851(6)住院费用住院费用 8,8322、间接成本（减少或避免的损失）、间接成本（减少或避免的损失）2、研究成本、研究成本(1)损失的工资损失的工资 2,028,597(1)病毒研究病毒研究 4,371(2)养老金养老金 400,890(2)其它研究其它研究 5,828(3)死亡造成的损失死亡造成的损失 518,419成本成本效益效益合合 计计 45,794 3,007,38239成本效益分析的结果成本效益分析的结果BC3.007,38245,7942,961,588 （千卢布）千卢布）B/

27、C3,007,382：45,79466：1说明小儿麻痹症疫苗接种的成本是很低的，效益是很说明小儿麻痹症疫苗接种的成本是很低的，效益是很好的。好的。40贴现贴现(Discounting)时间偏好测量方式 私人部门的实际回报率 长期政府债券利率 近几年给予高贴现率而对较远年代给予低贴现率 贴现率的大小 3美国 5澳大利亚、加拿大、芬兰、意大利、比利时、瑞士和德国 荷兰采用4；英国成本采用6， 敏感度分析0、2.5、3、541敏感敏感度分析度分析不确定性 研究方法 数据 抽样误差 假设不确定性分析 统计分析 可信区间：Bootstrap Fieller准则 敏感度分析 单纯法 一维敏感度分析* 多维

28、敏感度分析 阈度法（threshold analysis）* 极端分析法 概率分析法 Monte Carlo模拟42药品价格的敏感度分析020406080100120Successfullytreated weeksSymptom-freedaysEpisode-freedaysICER(RMB) 20% rise 10% riseno change 10% drop 20% dropBootstrap计算ICER可信区间43药物经济学评价中存在的问题药物经济学评价中存在的问题研究资金研究角度研究时效性研究地域性病人组别l方法中存在的问题成本的测量 未来医疗服务成本生产力的损失双重估计 （Do

29、uble-Counting）RCT与经济学评价模型的使用（Modeling）QALY的使用44药物经济学评价的应用药物经济学评价的应用决定药品是否获得补偿（报销目录）及决定药品是否获得补偿（报销目录）及/ /或其共或其共付水平付水平药品定价药品定价 制订医院用药目录制订医院用药目录(formulary)(formulary)或诊疗规范或诊疗规范(clinical guidelines)(clinical guidelines) 促进合理处方促进合理处方 指导药品研发指导药品研发公共卫生资源配置公共卫生资源配置部分国家药物经济学评价指南的运用领域部分国家药物经济学评价指南的运用领域国家药品注册药

30、品定价 管制药品补偿或 共负水平报销目录+阳性/-阴性制定用药目录诊疗规范公共卫生资源配置指导研发 市场策略澳大利亚1?加拿大3/2?英国荷兰.？葡萄牙?？芬兰1？美国4?挪威丹麦爱尔兰？新西兰？瑞典1？瑞士？法国1？德国/+？1 制订报销药品价格 2 英属哥伦比亚省3 加拿大安大略省和英属哥伦比亚省4 部分管理保健组织,如BCBS、Regence46药物经济学评价应用范围药物经济学评价应用范围 定价报销目录用药指南参考上市申请定价处方费共付药厂医院病人预算药品监督物价部门卫生行政医疗保险研发指导合理用药药品信息47国际药物经济学评价指南系统评价国际药物经济学评价指南系统评价Portugal

31、- 1998 (guidance)Switzerland - 1998 (guidance)Ireland - 1999 (practice / guidance)Netherlands - 1999 (reimbursement)Italy - 1995/1999 (voluntary)Norway - 1998 (guidance)New Zealand - 1999 (reimbursement)France - 1997 (voluntary/ guidance)Finland - 1999 (reimbursement)Denmark - 1998 (guidance/ reimbu

32、rsement)United Kingdom - 1999 (guidance)Spain-1995(voluntary)Germany - 1995 (voluntary)Belgium - 1995 (voluntary)Canada - 1993 (reimbursement)Australia - 1992 (reimbursement)United States-1997 (requirement by some MCOs)48指南分类一指南分类一按用途分作为药品上市的第4个标准 作为药品报销决策和纳入基本治疗计划的条件 如：芬兰、荷兰、瑞士用药规范 如：英国NICE指南辅助卫生决策

33、 如：法国研究者自愿性指南 如；英国、日本、美国由厂商、病人、专家组、苏格兰的卫生技术委员和两名卫生官员组成的顾问委员会评议并补充报告评估报告形成由病人代表和临床专家参加第1次评估委员会会议审议报告，形成评估鉴定文件（ACD），5个工作日后公布在NICE学会网站上第2次评估委员会会议修订，形成最终评估决议（FAD）5个工作日后公布在NICE学会网站上指南向英格兰和威尔士的NHS公布15个工作日上诉期指南向英格兰和威尔士的NHS公布评估委员会重新审议证据，考虑上诉决定评估报告草案经顾问委员会通过经顾问委员会通过收集反馈意见无上诉诉讼调查组听取上诉有上诉上诉被驳回学会委员会对技术进行系统综述治疗指

34、南英国案例治疗指南英国案例50指南分类二指南分类二按应用层次 正式指南，主要指强制用于药品报销目录的国家指南，如澳大利亚、加拿大安大略省 非正式指南，推荐用于药品报销目录，如丹麦、爱尔兰和瑞士指南； 研究方法学指南，主要用于指导药物经济学研究，如比利时、法国、英国医学杂志（BMJ）经济学文献作者和同行评议指南 51国际药物经济学评价指南实施效果国际药物经济学评价指南实施效果 OECD国家人均药品费用及药品费用占卫生费用比例（1998年） 强制应用非强制应用52我国药品总费用及增长率我国药品总费用及增长率亿53人均药品费用人均药品费用资料来源：赵郁馨. 1999年中国卫生总费用测算报告. 中国卫

35、生经济 2001；20(9)54中国卫生筹资结构变化中国卫生筹资结构变化资料来源：卫生部卫生经济研究所资料来源：卫生部卫生经济研究所55不同规格药品比较不同规格药品比较二甲双胍普通片剂的价格/DDD 56药品领域的奇怪现象药品领域的奇怪现象人们喜欢吃药越是高价药，越容易销售药开得越多，医院/医生收入越高廉价药不见了药房买药比医院便宜中标药“过把瘾就死” 57药品领域相关政策药品领域相关政策截至2007年2月，发改委连续22次药品降价令2006年7月国务院办公厅印发全国整顿和规范药品市场秩序专项行动方案 2006年10月，中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定明确提出要“建立国家基本

36、药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。” 2006年12月25日，北京全市2600多家社区卫生服务机构312种社区常用药全面实行“零差率”销售58我国药物经济学研究文献我国药物经济学研究文献系统评价系统评价l 文献351篇：1993年2002年；l 研究仍以临床医生和药剂师为主开展研究；l 研究目的主要是为促进临床合理用药（79.8）；l 无明确研究角度，据研究者判断主要为病人角度；l 未说明研究资助、研究时期；l 42.5前瞻设计，28.5回顾研究、24.5文献、仅有0.9模型；l 30.5选用竞争产品为对照，27.1用常规治疗，20.3用安慰剂对照；l 75.4%采用成本效果分析，12.6%成本最小化分析，3.4%成本效用分析；l 研究疾病以消化道疾病、呼吸道疾病和心脑血管疾病为最多见 ；l 11.4的文献未进行贴现；l 98.3的文献未计算可信区间 ；l 51缺乏敏感度分析，单纯分析多，且变量多为价格因素。