肠外营养实用教案

1、全胃肠道外营养(yngyng)（Total Parenteral Nutrition，TPN） 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标： TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段(jidun)： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质第1页/共64页第一页，共65页。院内肠外营养支持(zhch)的适应征 强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重(ynzhng)营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严

2、重(ynzhng)的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）第2页/共64页第二页，共65页。院内肠外营养(yngyng)支持的适应征 中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度(zhn d)应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度(zhn d)营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻第3页/共64页第三页，共65页。院内肠外营养(yngyng)支持的适应征 弱适应征 1.营养良好的病人于轻度(qn d)应激或创伤情况下，

3、消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间第4页/共64页第四页，共65页。院内肠外营养(yngyng)支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常(zhngchng)或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者第5页/共64页第五页，共65页。肠外营养(yngyng)的并发症 中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤(snshng)，动脉损伤(snshng)，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50

4、%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞第6页/共64页第六页，共65页。肠外营养(yngyng)的并发症-感染 败血症 1.导管(dogun)败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症 第7页/共64页第七页，共65页。肠外营养的并发症代谢(dixi)方面 糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷(hnm)：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L

5、,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖第8页/共64页第八页，共65页。肠外营养(yngyng)的并发症代谢方面 蛋白质代谢(dixi)异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢(dixi)性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程第9页/共64页第九页，共65页。肠外营养(yngyng)的并发症代谢方面 脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%） 应用脂肪乳

6、剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障(bozhng)时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克第10页/共64页第十页，共65页。肠外营养(yngyng)的并发症代谢方面 电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素( j s)有关，注意钙磷监测，补充。第11页/共64页第十一页，共65页。肠外营养(yngyng)的并发症肝脏胆道 肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性(d xn) 5.胆汁淤积

7、 胆汁淤积（直接胆红素或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成第12页/共64页第十二页，共65页。营养(yngyng)代谢 危重病人糖代谢特点： 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。 若葡萄糖输注过多易造成肝脏(gnzng)负担增加。第13页/共64页第十三页，共65页。营养(yngyng)代谢-基本概念 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE) 静息(jn x)能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , ME

8、E) 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR) TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）第14页/共64页第十四页，共65页。营养(yngyng)代谢-BEE 的计算方法 Harris-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d） 女性BEE（kcal/d） W-体重（kg，以理想体重计算(j sun)合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） （男，60岁，60kg，170cm，） 国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0，女 1

9、）第15页/共64页第十五页，共65页。营养(yngyng)代谢-BEE 的计算方法 体表(t bio)面积计算 男性体表(t bio)面积 女性体表(t bio)面积 -赵松山公式第16页/共64页第十六页，共65页。营养(yngyng)代谢-REE 的计算方法 REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE体温1（37 )感染大手术 骨折创伤烧伤ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期15514124 12102 24161 22感染(gnrn)分级与能量代谢率感染(gnrn)病人第17页/共64页第十七页，

10、共65页。营养代谢(dixi)-热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40 体温上升1热量增加12%，大手术(shush)后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%第18页/共64页第十八页，共65页。营养(yngyng)代谢 过度营养（over feeding） 脂肪过量 肺内沉积(chnj)及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能第19页/共64页第十九页，共65页。营养(yngyng)代谢 代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止

11、底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害(snhi) 危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量，降低热氮比至100kcal：1gN第20页/共64页第二十页，共65页。营养(yngyng)代谢 脂代谢异常的原因 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染 PN时的注意事项 1.降低脂肪量，监测血脂，呼吸商 2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本(jbn)营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。 3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。第

12、21页/共64页第二十一页，共65页。水 婴幼儿，成人 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失(dis)时增加。第22页/共64页第二十二页，共65页。糖 代谢率： 小儿 （） 成人 （） 胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始(kish)输注速度，儿童，成人从0.25 g/kg.h 开始(kish)。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。第23页/共

13、64页第二十三页，共65页。糖 果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍(piw)。 应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能第24页/共64页第二十四页，共65页。脂肪(zhfng) 目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需(bx)脂肪酸。 特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。 组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳。第25页/共64页第二十五页，共65页。脂肪乳-使用(shyng) 由起，

14、每12天提高，总量不超过(chogu) 输注时间4小时 占总热卡的2040%，最好50%。 （最佳比例无定论） 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。第26页/共64页第二十六页，共65页。脂肪(zhfng)-质量的评价 质量与乳化技术和工艺有关，乳糜(rm)微粒为水包油，直径应小于人乳糜(rm)微粒（0.43m） 磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为，20%为，30%为。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。 植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（I

15、ntralipid胆固醇含量最高，力能最低）第27页/共64页第二十七页，共65页。脂肪乳 禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度(zhn d)肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。第28页/共64页第二十八页，共65页。脂肪乳肝功的影响(yngxing) 肝功不良(bling)病人术后输脂肪乳是否加重肝损害

16、有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入， MCT无影响。 肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。第29页/共64页第二十九页，共65页。脂肪乳呼吸功能(gngnng)影响 输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡(fipo)间隔增厚及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分

17、泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。第30页/共64页第三十页，共65页。脂肪乳-MCT 中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT） MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内(t ni)迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。第31页/共64页第三十一页，共65页。氨基酸 不同年龄和生理状态(zhungti)所需蛋白质（） 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜婴儿 年

18、长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53第32页/共64页第三十二页，共65页。氨基酸 作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质(wzh)；分解产能。 正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L第33页/共64页第三十三页，共65页。氨基酸-支链氨基酸 支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度(nngd)为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学

19、差异。 术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）第34页/共64页第三十四页，共65页。氨基酸-谷氨酰氨 谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解(fnji) 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老第35页/共64页第三十五页，共65页。电解质-钠 总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol） 尿排泄(pixi)90%，汗和粪35

20、mmol，机体若停止摄钠，肾排泄(pixi)几为零。 TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。 在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。第36页/共64页第三十六页，共65页。电解质-钾 总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾。8090%肾排泄(pixi)，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。 应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。第37页/共64页第三十七页，共65页。电解质-钾 低钾时，血钾下降1mmol/L体

21、内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。 低钾时每日补68g，严重时可达20g。 输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。 TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl） 细胞(xbo)外液的钾需15小时才能与细胞(xbo)外液达到平衡，有疾病时明显延长。第38页/共64页第三十八页，共65页。电解质-钙 总量7001200g，99.7%以骨盐存在(cnzi)，消化道排泄占80%，肾排占20%。 成人需钙0.61g/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。 尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。 血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。 （血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L）第39页/共64页第三十九页，共65页。电解质-镁 体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验 PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ） 胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。 补镁量过多可导