电脑打印病历的管理规定制度 2021

1、琼海市人民医院名称：电脑打印病历的管理规定编号：YL-A-ZD-0002版本号：1.2制定部门：质控科页码/总页码：15 /16发行日期：2015.12.15修订日期：2021.02.011.目的：加强医院电子病历质量管理。2.适用范围：各临床医技科室3.定义：无4.内容：4.1 电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程4.1.1 录入操作统一管理，采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印摸版进行书写和打印。其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站电子打印病历统一使用准16K（19.6×27.5CM），宋体11号字，行距1.5倍，不可更改。4.1.2 操作权限、修改权限网

2、络中心管理：由网络中心统一编号，以每一个医生个人权限进行管理书写操作权限，有病历书写权限，及医嘱权限等。麻醉科医生、急诊科医生、ICU医生可经医务科审核，网络中心管理允许，在各临床科室完成相关的抢救性有创操作、疼痛治疗、麻醉医嘱、手术复苏医嘱的书写，完成麻醉科手术病历查房病程记录书写。急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。4.1.3 试用期医师（见习医师）在执业医师指导下可书写病历，但要求毕业新分配到我院工作的医师参加临床工作3年后，外院调入我院的执业医师需参加临床工作满3年调入工作1年后方可申请进行电脑打印病历。4.1.4 电脑打印病历“建立准入制度”，确立“电脑

3、打印病历资质”申请审批管理制度及流程，“电脑病历书写模块”管理制度及确认流程：4.1.4.1由医生本人向科主任书面申请，科科主任针对其手写病历的质量进行考核，向医务科递交该医生的“手写病历的质量”分析结论。4.1.4.2 申请医生必须向医务科递交科内前三位常见病种各四份病历书写模块，供医务科审核。4.1.4.3 医务科根据递交材料，组织对电脑打印病历资质论证及病历书写模块规范化论证。4.1.4.3.1 考核人员：组成“电脑打印病历”资质审核小组，医务质控科负责组织，人员组成要求：医务质控科病历质管人员、本学科主治医师以上的病历质控医师一名，外科系统、内科系统病历质控医师（副高以上）各一名。&#

4、160;4.1.4.3.2 医务科长主持，审核小组对申请医生打印病历资质论证及递交病历书写模块进行论证及规范，并完成考核结论书写，各考核成员签字。医务科长审核签字生效。资料留存：医务科专门的电脑打印病历管理档案，申请医生病历模块保留医务科电脑上的“全院医生电脑打印病历模块管理档案”。 4.1.4.3.3 完成论证，确认模块后（基本应用模块要求6个以上），由医务科通知信息科、网络中心可开始运行。 4.1.4.3.4 建立运行“电脑打印病历”的督查管理，经督查，不合格者可以停止运转电脑打印病历。杜绝考贝病历及简单化记录，上级医生查房未能体现上级医生的指导作用。 4.1

5、.4.3.5 各医生的“电脑打印病历模块”均需医务科组织的审核小组论证后，完成医务科审批。医生个人不得擅自更改模块，如需更改，均需医生本人递交所更改模块样本，审核小组论证后，医务科长签字确认后方可运行。4.1.5 按病历书写规律，“电脑打印病历”的书写权限管理也是以主管医生主要管理书写为权限划分，但针对医师值班时出现的病情变化，需要及时处理及记录，特作如下规定：医师在值班时可根据及时开具医嘱和记录病情，记录方式为：由值班医师采用与“该病案主体记录方式”一致的“手写病案”或“电脑打印病案”来完成记录，即原病案主体为手写病案就采用手写录入方式，为电子打印病案就采用电脑录入方式，但必须遵循“手写签名

6、”生效原则。如无执业资格者书写，必须带教老师审阅修改并签名。4.1.6医生工作站病人资料，在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内自动消失，医师务必在此时限内完成出院病案所有工作，并打印归档，入院记录、病程记录、医嘱仅可在医生工作站完成打印。“纸质打印病案”完成后，主管医师应完成“病历环节质量评价表”自评填写并随病案存放。然后，及时递交科主任或科内病案质控医师完成审阅。主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、所开具医嘱的医师，应针对每一项书写记录及每一项医嘱，再次审阅，完成（用蓝黑墨水笔、钢笔）签署全名方能生效，不签名视为无效或缺项。5个工作日后，收入病案室。4.2 电脑病历书写录入管理规定4.2

7、.1 实行手写病历、打印病历双轨制，同一病历中可以全部手写，也可以入院记录及首次病程记录打印，病程记录手写，但同一份病历同一种记录中不能手写与打印混合书写。 4.2.2 电脑打印病历内容要求准确完整，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。  4.2.3 打印病历的内容严格按卫生部病历书写基本规范和海南卫生厅病历书写规范与管理进行书写打印。 4.2.4 电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。4.2.5

8、 手术记录部分：上级医师（手术者或所托第一助手）手写的手术记录，可按要求另页书写，和保留手写或由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。关于手术过程中，发现为别的系统手术病历，需要于台上申请他科会诊并由会诊医生完成手术，手术记录由会诊手术医生完成或委托第一助手完成，但要审核修改后签字。 4.2.6 术后首次病程记录，是由参加手术的医生，在术后马上书写，在病程记录内接着书写，内容要齐全。并有向患者近亲属或关系人交代的记录。尤其强调转入ICU的病人要及时书写“术后首次病程记录”。 4.2.7 手术计划书按要求用表格方式另页书写，主治医生签字，科主任审批。 

9、4.2.8 入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印，入院首程（满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。 4.2.9 日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印。 4.2.10 上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印，并递交查房或病例讨论主持人审核修改后签字。会同医务质控科。4.2.11 上级医师查房记录，满页纸质打印后，用红墨水笔统一在书写日期的相同一行上，居中书写“主治医师查房记录”“副主任医师查房记录”“主任医师查房记录”。4.2.12 上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。满页纸质打印后用，红墨水笔修改

10、并在记录医师的前方空格内签署全名。 4.2.13 所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、手术记录、手术计划书、出院记录、手术同意书、医嘱等待纸质打印后均需由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效，签名前的职称打印。无手写签名视为无效或缺项。 4.2.14 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签署全名。运行病历（或称网上病历），一页病历中修改超过3处时，经治医师要重新打印。 4.2.15 科室应根据需要，及时更

11、换打印机色带，保证计算机打印病历字迹清晰，易于辨认，利于长期保存。4.2.16 加强打印病历的安全防范，各科设置密码，运行病历和出院病历分文件夹存放。  4.2.17 严格按照病历质量三级控制检查考评病历，按照琼海市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法，及琼海市人民医院住院架上病历快速评估和处罚标准督查病历书写质量及运转病历质量，各司其职，各负其责，发现问题按医院病历管理制度严肃处理。   4.2.18 对拷贝病历多的科室或医生个人，可暂时取消全科或个人电脑打印病历资格。4.3 电脑录入病历的最低要求4.3.1 电脑录入病历，一定

12、要“新”写，而不是“拷贝”。从病人入院时起作到：采集病史详尽，体检到位，资料确实，辅检完整。然后将所有资料进行综合分析，写出一份脱离病历原摸板的内容，具有新病人病种、病程个性的完整病历。并养成完成一段或一页时及时校对修正误缪的好习惯，当班的事当班完成。 4.3.2 贯切首诊负责制，落实好三级查房，尽可能及早确定诊断，按时完成诊疗计划，给予及时正确的合理治疗，危重病历尤其如此，病历中的内容均应有体现。4.4 电脑录入病历流程管理 4.4.1 病人入院后采集病史。 4.4.2 写入院记录：4.4.2.1 填写姓名、性别、年龄、地址、职业、民族等； 4.4.2

13、.2 主诉；书写主诉。 4.4.2.3 现病史：建议不应用模板，直接如实的书写现病史。 如有非常类似的疾病，调出该疾病的模板，改动不同的起病方式、起病时间、不同的症状和伴随症状、诊疗经过以及有意义的阴性的鉴别症状。4.4.2.4 既往史、个人史、婚姻月经史、家族史等调出模板，根据病人病情不同情况改动不同的地方。4.4.2.5 体格检查：调出模板，根据病人的情况、体格检查结果的不同修改模板内容； 相关体检：建议审查每个体检的各部位描述，语言风格（含用语顺序），杜绝全科同一模块，各临床科室每个医师写出自己的查体描述模板，交科主任审批后上交医务科专家组审核方可使用，然后

14、定为每人的书写风格，每个轮转医师，在转入科室时必须递交所转入科室的查体部份的书写模板。 4.4.2.6 专科情况：无具体模板，根据病人的病情特点书写；4.4.2.7 辅助检查：根据实际检查结果书写；    4.4.2.8 诊断：根据实际情况详细书写；4.4.3 病程记录 4.4.3.1按照病历书写规范书写每天的病程记录； 4.4.3.2 首次病程记录、穿刺记录、术前小结、术前讨论、手术计划、疑难病例讨论、死亡病历讨论、出院小结、死亡小结等格式可应用模板，但具体的内容务必根据病人的病情书写。请参考“电脑打印病历范例”。4.5

15、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定4.5.1 出现违规的错误的拷贝病历的管理4.5.1.1 定义4.5.1.1.1 违规：违背卫生部病历书写基本规范及海南省卫生厅病历书写规范手册的要求，违背医疗质量管理核心制度，违背医院的规章制度。 4.5.1.1.2 错误：错误拷贝记录病人个人健康及疾病治疗档案；错误拷贝记录病人病情发生、发展、疗转归的过程，包含错误拷贝提供给病人诊断治疗的医疗行为，查房记录。4.5.1.1.3 督查等级：依然分为四级，个人、科主任或科内病历质控医师、医务质控科（病历质控月责任主任）、业务副院长。 4.5.1.1.4 督查深度：三层分类，第一层，核心制度“

16、时限要求”，第二层，病历书写“格式要求”，第三层，书写“质量要求”,第四层，错误拷贝。4.5.2 督查方式及工作要求：4.5.2.1 方式 分为终末质控部分，实时质控部分两部分。实时质控再分为“网上质控部分”和“现场质控部分”有单份病历分析和多份病历对比分析两种方法。 单份病历分析：通过分析整个病历，包括医生记录及护理记录、辅助检查、实验室检查等综合分析，出现前后矛盾、违背逻辑的记录。 多份病历对比分析：同病种同医生多份病历对比，督查整段、整篇、整句拷贝的情况。 4.5.2.2 运转细则安排 4.5.2.2.1 终末质控部分：按与琼海市人民医院

17、运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法工作安排进行，在“月病历质控中”属“电脑打印病历部分”，运转相同的工作程序，相同的反馈方式，相同的处理模式。 4.5.2.2.2 实时质控部分：4.5.2.2.2.1 网上质控：重点对电脑录入病历的核心制度“时限要求”，病历书写“格式要求”，及 “错误拷贝”进行督查。目的是将错误拷贝，简单的不规范记录杜绝于萌芽之中；督查病案书写达到“时限要求”“格式要求”。4.5.2.2.2.1.1 督查方式：通过网上查看模板，查看同一位医生、同一病种、多份病历对比督查，督查“错误整篇拷贝、错误整段拷贝、错误句的拷贝（修改审阅不仔细）。 

18、4.5.2.2.2.1.2 标准、病历网上督查评分标准按琼海市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法，及琼海市人民医院住院架上病历快速评估和处罚标准（附表十八）“格式要求”，“时限要求”完成督查评分。 4.5.2.2.2.1.3 督查任务分工：4.5.2.2.2.1.3.1 分管内外科系统、内科系统、门急诊的业务副院长，每月在网上查看病历每人每月抽查3分，各抽查了解一位医生的网上病历的“格式要求”“时限要求”“错误拷贝”的情况。督查结果连同“平时病历质量控制”所督查病历一起在月质量控制信息反馈会上点评。 4.5.2.2.2.1.3.2 医务科的分管外科系列、内科

19、系列的病历质控医生加上病历质控月责任主任，每科每月在网上抽查病历每医生1份。详细记录督查结果，并反馈医生修正，另外错误拷贝还需根据规定进行扣罚劳务费。结果上交督查办公室。 4.5.2.2.2.1.3.3 科室正副主任或病历质控医生，每月至少网上督查病历每医生1份。目的是将错误拷贝杜绝于萌芽之中。4.2.2.2.2.2 现场质控：通过问诊、望、触、扣、听等体格检查是发现不负责任的错误拷贝的主要的有效的方式。4.2.2.2.2.2.1 安排在院级月质控运行病历督查中，月责任主任现场对病人进行必要的从中对照核实病历记录内容的真实性和正确性。 4.2.2.2.2.2.2科主任及上级

20、医师查房后，高度负责，仔细审核查房记录，杜绝错误的不真实的拷贝。4.5.2.2.3 扣分说明：个人、科级（科室主任）、院级（医务质控科-病历月责任主任评定）、副院长级扣分均需按琼海市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法对缺陷点记录分值，同时另外记录“错误拷贝病历”分类。同一份病历，如经多级评审，以院级评分为最终结果。4.5.2 拷贝认定标准（参考）：4.5.2.1 错误整篇拷贝4.5.2.1.1 认定标准：4.5.2.1.1.1 单份病历督查方式：除外患者一般情况，分别在主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查记录、初步诊断、补

21、充诊断、修正诊断、最后诊断、首次病程记录、首次查房记录、日常查房记录、术前讨论、术前小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录等23个段落中进行对比督查，凡发现一份病历同时存在有三个段落均出现一处或一处以上的内容不同的主要记录出现错误或明显缺少，即存在有“错误整段拷贝或错误句拷贝”现象（除外一般情况：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻生育、婚育史、入院日期、记录日期），可判断为“错误整篇拷贝”。4.5.2.1.1.2 对比同医生同病种多份病历：发现在“现病史”中起病的原因、病情的发生、演变、院前治疗处理完全相同，同时还存在：既往史、个人史、婚育史、首次查房记录、日常查房记录

22、、术前讨论、术前小结、阶段小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录这13个段记录中，出现一段或一段以上关于病情变化及查房分析处理过程的描述完全相同，可判断为“错误整篇拷贝”。4.5.2.1.1.3 通过“实时质控”的现场质控：凡发现患者的入院记录中的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查以及病程记录中的主要症状、体征记录不符实际，出现3处及3处以上明显的内容不相同的错误记录，可认定错误整篇拷贝。4.5.2.1.2 督查时间安排：通过终末质控部分” “网上质控”部分按要求以抽查方式完成督查反馈处理。 4.5.2.1.2 错误整段拷贝及错误句

23、拷贝：4.5.2.1.2.1 现病史的拷贝 4.5.2.1.2.1.1认定标准 4.5.2.1.2.1.1.1 同病种多份病历对比： 对比病历之间，表现在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致，院外的处理一样，病人的起病原因一样，甚至标点符号均一致，可认定为错误段拷贝。 4.5.2.1.2.1.1.2 单份病历审阅4.5.2.1.2.1.1.2.1 现病史主要记录与主诉明显矛盾，可认定为错误段拷贝 4.5.2.1.2.1.1.2.2 现病史主要记录与诊断明显或矛盾，可认定为错误段拷贝4.5.2.1.2.1.2 督查时间安排 &

24、#160;通过在月医务科组织的病历质控中-月责任主任督查。4.5.2.1.2.2 过去史、家族史、个人史的拷贝4.5.2.1.2.2.1 认定标准 4.5.2.1.2.2.1.1 同病种多份病历对比：过去史、家庭史、个人史、婚育史、女性月经史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题。 整个自然段拷贝基本是完全的，甚至一字不差，为错误段拷贝 4.5.2.1.2.2.1.2 单份病历审阅4.5.2.1.2.2.1.2.1 发现手术外伤史、输血史、过敏史书写错误；为错误段拷贝（病理记录中前后矛盾、或现场质控中发现错误记录） 4.5.2.1.2.2.1.2.2

25、男性病人有月经史，未婚未育的女性拷贝了已婚女性的生育史;儿童拷贝了成人的过去史，如不到4岁的小孩吸烟有30年的历史，患高血压病22年;家族史中的父母去世，拷贝的病历父母双亲健全。过去史、家族史、个人史不符合逻辑。为错误整段拷贝 4.5.2.1.2.2.1.2.3 缺与诊断有明显关系的阳性或阴性病史描述。为错误整段拷贝4.5.2.1.2.2.2  督查时间安排  通过在月医务科组织的病历质控中-月责任主任督查。月运行病历督查中的“现场质控”；或月终末病历部分质控要求安排完成。4.5.2.1.2.3 病程记录的拷贝4.5.2.1.2.3.1 同病种多份病历对

26、比： 4.5.2.1.2.3.1.1 发现把同病种病历的病程记录相互粘贴，内容一致。 4.5.2.1.2.3.1.2 上级医生查房记录相互拷贝，内容一致。为错误整段拷贝。4.5.2.1.2.3.2 单份病历审阅： 4.5.2.1.2.3.2.1 先后出现相同的病程记录内容一模一样, 毫无改变。为错误整段拷贝。4.5.2.1.2.3.2.2 发现上级医师查房记录，记录标题与内容中查房者职称矛盾，标题为主任查房记录，内容又是记录另一上级医生的查房记录，可认为是为错误整段拷贝。 4.5.2.1.2.3.2.3 发现与诊断、治疗有直接关联的阳性器械或实

27、验室检查，没有相应的病程记录分析及处理意见，可认为错误整段拷贝。 4.5.2.1.2.3.2.4 一次病程记录，发现记录时间错误或两项以上器械或实验室检查参数记录错误不真实，有张冠李戴之虞。可认为错误整段拷贝 4.5.2.1.2.3.2.5 当主要治疗方案、用药更改时,并没有相对应的治疗依据等分析记录，可认为错误整段拷贝。 4.5.2.1.2.3.2.6 医嘱中有呼吸和（或）循环抢救药（肾上腺素，多巴胺、硝普钠、消酸甘油、等）应用，病程记录中未有相关分析记录，可认为错误整段拷贝。 4.5.2.1.2.3.2.7 转科记录中转入记录完全拷贝，或鉴别诊断及处

28、理完全拷贝，可认为错误整段拷贝。4.5.2.1.2.3.3  督查时间安排  通过在月医务科组织的病历质控中-月责任主任督查。月运行病历督查中的“现场质控”；或月终末病历部分质控要求安排完成。4.5.2.1.2.4  疑难病例讨论、术前病例讨论、术前小结、死亡病例讨论、抢救记录的拷贝 4.5.2.1.2.4.1 同病种多份病历对比：4.5.2.1.2.4.1.1  相同疾病“三大病例讨论”，每个人的发言内容基本相同，主持人发言相同。因拷贝造成的、参加人员错误更是多见。可认为错误段拷贝。 4.5.2.1.2.4.2 单份病历审

29、阅：4.5.2.1.2.4.2.1 参加人员与发言记录不相符：没有参加讨论的医生也有发言记录。可认为错误段拷贝。4.5.2.1.2.4.2.2 姓名、性别、年龄、讨论日期错误，其中一项可认为错误句拷贝，全部错误可为错误段拷贝。 4.5.2.1.2.4.2.3 多次抢救记录，病情变化记录相同、参加人员相同，可有拷贝之虞，需经查实。 4.5.2.1.2.4.2.4术前病例讨论：没有针对发言：同病种、同术式的讨论，没有针对较重合并症或病理生理改变的注意事项讨论，如：血小板异常、心肺功能障碍、凝血系统异常、肝肾功能异常的处理方法分析，或描述与辅助检查、患病史明显矛盾，可认定为错误段拷贝。 4.5.2.1.2.