医院(质量管理科)职责说明书

1、医院质量管理科职责说明书职责概述在院长和分管院领导的领导下，负责全院的质量检查、质量与安全培训、不良事件管理、质 量指标监测和质量管理工具的应用、病案管理等工作。关键职责职责描述1.1.制定医院质量控制与安全管理实施方案。2.2.组织中层干部或质管员参加质量管理工具应用或其他 质量医 院 质 量与安全相关内容培训。下一季度内完成下一季度内完成每年第一季度完成每年第一季度内完成按翡元成至少上半年、下半年各一次工作标准每年第一季度内完成每年至少次与 安 全 管 3.3.每季度召一次质量与安全管理委员会会议，负责会前 的组理 委 员 会管理织和准备以及会后决议的追踪。4.4.每季度负责汇编、印发医院

2、质量与安全简讯。5.5.每年组织进行医院灾害脆弱性分析，负责会前的组织和 准备以及会后决议的追踪。6.6.制定病案管理委员会工作计划。7.7.制定并修订病案相关制度和流程。8.8.组织医务人员参加病历书写规范等相关制度培训， 并病案管理委员管理进行考核。9.9.每月一次与质控办对归档和运行病历进行部分三级质 控，对质控结果按病区进行汇总制表和按规定给予奖 惩。10.10.每季度召一次病案管理委员会会议，负责会前的组织 和准备，以及会后决议的追踪。1111.制定并修订医院安全（不良）事件的管理制度。每月日前完成下一季度内完成按翡元成不良事件管理1212.组织全院进行医院安全（不良）事件的管理制度

3、和上报 软每年全院性培训至少一件应用的培训。1313.及时对上报的不良事件信息进行处理，督促医院安全次基本每个工作日查看（不良）事件的上报、及时处理、结案等，处理各种1质量管理科相关问题。1414.对全院不良事件上报进行月度奖惩汇总、制表。15.15.每季度对全院不良事件进行汇总分析，在医院质量与安全管理委员会上进行汇报。16.16.对部分严重不良事件组织进行根本原因分析。 对不良事 件涉及的制度、流程进行梳理、落实相关部门进行整 改，并按翡元成对整改情况进行追踪。17.17.每月一次按省质评办要求收集医院核心上报数据，经审每月日前完成核后上报。18.18.每季度在浙江省医疗安全上报系统内按要

4、求上报不良 事数据收集、 上报、汇总、分析件。1919.每季度收集统计室、院感、财务、药剂、输血等相关数 据提供给临床参考。20.20.每季度对全院核心数据进行汇总、分析，在医院质量与 安全管理委员会上进行汇报。21.21.随时为院领导提供所需数据。22.22.制定质量管理科工作计划。23.23.制定并完善质量管理检查标准。2424.推动质量管理手册、质量管理工具的应用，指导科 室质量管理小组开展常规质管工作，定期检查，反馈 存在的每月不定期下科室检查质量管理工作2525.推动院级优先指标改进、全院推广 pdcahpdcah 目。问题，督促整改落实。每年第一季度确定院级 优先指标；每年每科室

5、至少开展一项 pdcapdca目2626.参加各种质量相关会议、应急演练等，提出意见和建议，根据需要优化流程。医院等级次月日前完成下一季度内完成每季度次月日前完成每季度次月日前完成下一季度内完成按翡元成每年第一季度内完成每年第一季度内完成按翡元成27.27.组织全院进行等级评审软件的应用学习， 每席下科室进行指导。按翡元成评审工作2质量管理科28.28.对等级评审工作进行合理分工。29.29.组织并召开评审例会，对评审工作的进度进行汇报。组 织职能部门或临床科室对责任条款进行梳理和自查。30.30.每日去各科室回收 7 7 天内的出院病历及前日病区工作 日病案收缴今年第二季度已完成至少每两周一

6、次志，查看病历是否完整，工作日志是否准确；及时 扫才节按制度及时回收病历录入病案收缴系统。31.31.负责检查病历重要项目如入院记录、出院小结、首次 病程按照浙江省出院病历排序方法正确排序病案整理记录等必须的病历资料是否齐全，正确排序并装 订；如有缺失，做好标记。32.32.负责出院病历的疾病分类编码、手术操作分类编码： 一般病历，按照编码原则准确编码；碰到疑难病历， 采用科室讨论、查阅编码书籍或者询问主治医生等方 式，了解病情定时抽查编目准确率和主要治疗过程，以便准确编码；负责 核对、修改病案首95%95%疾病编码手术编码页内容如病人基本信息、离院方式、 转归情况等项目；维护疾病分类、手术分

7、类数据库。3333.做好每日工作日志报表汇总，如出入院、转科、留院 人数数据与前日不匹配及时电话咨询科室，进行核实、 修改及准确、及时对完成病历进行排序分类，以便质控挑选病历。34.34.对临床各科室开展疾病分类编码、手术操作分类编码 培训。3535.配合质控人员挑选病历，做好病案借阅登记工作；对 余下病案归档病历进行标签打印，标签粘贴，核对装袋，按住 院号整理、排序、上架。首页质控36.36.每月每科抽取 2 2 份病历对首页诊断和手术与操作的填 写进行质控，核算诊断填写正确率，选择正确率等等。37.37.对于 o o 源统审核通过可以借阅病历，做好查找、抽取、 借病历借阅提高各科室病历首页

8、录入质量归档止确率 100%100%按首页质控要求按h-bas-001h-bas-001文件流程操作阅、登记工作；质控挑选病历及时扫描录入病案借 阅系统。3质量管理科病案复印38.38.核查复印病历审批单，查找、抽取所需病历，复印相 关内容按h-bas-001h-bas-001文件流及身份证件，并做好复印登记，每周汇总。39.39.每月收集、核对、汇总各个职能科室的原始数据，录 入统计系统。查询门诊挂号数据，归类合并形成门诊 报表所需内数据采集、汇总容，保存原始数据，录入系统。40.40.准确、 及时地完成国家统计报表及统计调查任务， 提 供医院及各科室管理需要的统计信息。41.41.负责登记

9、、收集、整理、录入、核对每日住院日志和 每月门急诊、手术室、放射科等科室统计数据。42.42.根据国家统计报表制度要求， 编制、 核对并及时上报 统计报表，保证统计数据的准确和及时。按省厅的要求进行报送及时、准确按要求完成报表程操作病案统计43.43.统计报表产出后 3 3 个工作日内，完成统计分析。分别按 月、季、年度作出报表并进行分析，对数据变化异常 的指标进每月 1010 前完成行专题分析。44.44.负责提供临床、教学、科研、管理等的疾病诊断及手 术操作数据查询、检索。为医院各科室提供长期需要 的数据和临时需要的数据，并对临时需求数据做好登 记工作。45. drgst45. drgst 报，对每月病案首页内容人工审核、数据审查、 修改，生成 drgdrg 文件进行内网上报再纠错再审核，无 误后进行外网上报。46.46.按要求负责上级联