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文档简介

1、北京大学人民医院进修申请表(医生、技术人员) 姓 名： 进修学科及专业: 拟进修时间： 三个月（ ） 半年（ ） 一年（ ）拟进修期限： 自 年 月至 年 月 注：1、长期进修（半年、一年）每年2月、8月开班，短期进修（三个月）每年5月、11月开班。2、进修西医专业的学员医师执业证上需具备西医执业范围或中西医结合执业范围，中医执业范围的不予接收。 工作单位名称单位详细通讯地址（必填，用于发放录取通知书）单位邮编备注： 1、 邮寄地址：北京市西城区西直门南大街11号 北京大学人民医院 继续教育处收 邮政编码 ：100044 联系电话：01088325961 01088325962 传真 ： 01

2、0-88324575 邮箱 ： 2、 长期进修(半年 、一年)开班时间：每年2月和8月；短期进修（3个月）开班时间：每年5月和11月。请提前两个月提交进修申请书。3、 进修申请表所填信息请打印，签字、盖章处需原件。 姓名性别年龄 照片民 族政治面貌学历身份证号电子邮箱手机执业医师资格证书号 (执业范围)单位电话执业范围：曾在何种专业学校学习过（学制）现任何种专业熟 悉 程 度职 称现任职务健 康 情 况个人简历（包括学历） 年 月 日在何学校（机关）任何职务 家庭主要成员关 系姓 名年 龄政 治面 貌工作单位及职务 本人拟进修何种专业有何要求请在科室招生专业方向及要求列表中选择，并打印该页附在此报名表后边一起寄到北京大学人民医院。· 选送单位领导意见（盖章）选送单位意见： 主管部门负责人签字： 盖章：接收单位审批意见（盖章）接收科室意见 ：同意（ ） 不同意（ ）导师姓名： 负责人

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