零售企业gsp认证申请书格式（县以下零售）-受理编号：

1、受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书（县以下零售企业）申请单位：（公章）填报日期：年月日受理部门:受理日期：年月日遵义市食品药品监督管理局制填报说明1 认证申请书应使用原件，一式二份，内容应当真实、准确、完 整，不得涂改和复印。2. 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业 药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章的执业药师注册证 明或专业技术职称证书的复印件。3. 认证申请书以外的其他申报资料，应当使用a4型纸张打印.标 明目录及页码并按顺序装订成册。4县以下零售企业二份申请书，一份用于当地药监部门存查、一份用丁现场认证检查核实相关情况。企业基本情况企业名称注册地址仓库

2、地址经营范围经济性质员工人数开办日期法定代表人学历及专业执业职称企业负责人学历及专业执业职称企业质量 负责人学历及专业执业职称质量管理部门 负责人学历及专业执业职称联系人电话电子邮箱企 业 基 本 情 况 简 介审核审查情况当地 药品 监督 管理 业务 部门 初审 意见一年内冇无购销假劣药品的问题购销假劣药品问题 的说明及审查结果初审意见业务部门负责人（签字）：年月h经办人年 月 日当地 药品 监n 管理 部门 受理 审查 意见（公章）年月ii受理日期受理审核人年 月曰受理编号局负责人年 月 日认 证检查 及审批认证检杳范围现场 检查 情况椅杳时间检查组成员检杳结论h：年 刀 日至：年 月 日

3、组长：组员：整改 项冃 落实 情况整改报告报送日期整改报告审查情况：审查人：年 月 日年丿j日公示 情况公示时间公示形式公示结果自：年 月 日至：年 月 日发证 部门 审批 意见4查忌见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审 批 意 见审批：年月日（公章）企业名称企业地址证书编号发证机关发证日期有效期至证件原编号领证人签字领证日期附件1:企业负责人和质量管理人员情况表姓名职务学历专业是否为执 业药师技术职称备注填报单位（盖章）:填报h期：年 月 日企业药品验收.养护人员情况表序号姓名职务学历专业是否为执业药师技术职称备注填报单位（盖章）:填报h期：年 月 h企业负责人和药学技术人员情况表姓名职

4、务学历业是否为执业药师技术职称备注企业设施设备情况表营业场所及辅 助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注营业场所 设施设备空调（台）冰箱（个）冰柜（个）货架（组）货柜（组）温湿度 计（个）鼠夹或粘鼠板（个）换气扇（个）灭火器（个）药品储存 仓库面积总面积其中在总而积中专库而积常温库 面积阴凉库 血积特殊药品 库面积屮药材库 面积中药饮片库 血积中药养护 设施设备养护场所 ffi 积经营管理 设施设备计算机软件系统计算机（台）打印机（台）电子扫描 枪（把）计算机管理相关情况备注计算机管理系统是否符合gsp要求计算机管理系统是否满足电子监管要求是否入网中国药品电子监管网采集上传 数据

5、和进行核注核销说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所冇面积均为实际使用面积，单位为平方米。3、营业场所及辅助、办公用房栏口中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。企业主要设施设备目录地点序号名称数量附件附件6：申请材料真实性保证声明申请事项药品经营质量管理规范认证申请申请人企业名称：企业地址： 负责人姓名：联系电话：身份证号：承诺事项我（们）保证:1、严格遵守国家法律法规规章和有关规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人（或委托代理人）签名：（企业盖章）fi期：年 月fi巾请材料真实性保证声明应由巾请人（中办企业由法定代表人）签署生效。 委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。gsp认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营质量管理规范认证申请表二、药品经营许可证及营业执照复印件二、实施gsp自查报告四、企业负责人和管理人员情况表五、质量管理人员情况表六、企业经营场所、仓储设施设备情况表七、企业药