阿司匹林在心血管疾病中应用

1、阿司匹林在心血管疾病中应用摘要阿司匹林应用于临床已有100余年的历史，近年来其 抗血小板聚集作用备受关注。我们概述了阿司匹林的作用机 制以及其在心血管疾病中的临床应用，对更好地使用阿司匹 林有一定的指导意义。关键词阿司匹林抗血小板聚集作用心血管疾病 阿司匹林应用于临床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至20世纪60年代后期才逐渐为人们所认识。阿司匹 林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前 阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立，其预防作用 与他汀类药物相当，而且更为经济。阿司匹林的作用机制阿司匹林的主要作用机制是通过与血小板的环氧化酶 活性位点丝氨酸产生共价键性乙酰化而使该酶

2、受到抑制，从 而阻断花生四烯酸通过环氧化酶途径转变为前列腺素环内 过氧化物(pgg , pgh),进而减少血栓素(txa)的形成。低浓 度阿司匹林能使pg合成酶(cox)活性中心的丝氨酸乙酰化失 活，不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素的 合成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用。 高浓度阿斯匹林能直接抑制血管壁中合成酶，减少了前列环 素的合成。阿司匹林与心血管疾病心血管疾病位居全球死亡原因的首位，每年导致1700 万人死亡，而其中的80%来自发展中国家。亚洲2004年公布 的调查结果表明，心血管病的大规模流行，正开始对中国及 其他亚洲国家造成严重影响。有数据显示，自195

3、8年以来， 我国心脑血管疾病发病率上升了4倍，占全国每年死亡人口 的1/3,也是致残的首位原因。每15秒就有1位中国公民被 心脑血管病夺去生命，每22秒就有1位中国公民因此失去 工作能力。若想遏制心血管病的高发，最根本的措施在于预防。循 证医学已证实的有效预防药物包括阿司匹林、0受体阻滞 剂、acei和他汀类药物等，其中阿司匹林在心血管疾病预防 中的作用已经在一系列大型临床研究中得到证实，服用阿司 匹林的患者全因死亡率、心血管死亡率、非致死性心肌梗死 和非致死性卒中的发生率均显著下降。多项指南强烈推荐阿 司匹林长期用于冠心病的二级预防。目前，阿司匹林已成为 抗血小板治疗的基石。阿司匹林在心血管

4、疾病中的具体应用急性st段抬高的心肌梗死患者，在冠状动脉粥样硬化 斑块破裂的基础上继发血栓，主要成分是以纤维蛋白作为网 架结构的红色血栓，是纤溶药物的作用底物，故应行溶栓治 疗。而辅助溶栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的 比率，尤其是提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性 再闭塞和再梗死。目前急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂 是阿司匹林和肝素，st段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可 以明显减少和推迟血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性 脑卒中发生率。如无禁忌，心肌梗死后应长期服用阿司匹林。非st段抬高的急性冠状动脉综合征包括非st段抬高的 心肌梗死和不稳定心绞痛。其发病的机制也是斑块的破裂

5、， 形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓的成分是以血 小板为主的“白色血栓”，治疗原则是稳定病变，防止病变 进展，减少病死率，减少发展为st段抬高的心肌梗死的可 能性。早期的抗栓治疗，阿司匹林加肝素是非st段抬高急 性冠状动脉综合征患者治疗的基础。作为二级预防，在急性 冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期使用。如阿司匹林过 敏或不能耐受，可选用氯吡格雷。无论高危、低危、行介入 治疗还是非介入治疗，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素 （低分子肝素）已经获益的基础上，进一步减少心血管事件。动脉血栓形成的一级预防如果存在动脉粥样硬化血 栓形成的危险因素，如患糖尿病或已经存在心脑周围血管疾 病，则应考

6、虑口服阿司匹林预防。对于高血压的患者，没 有必要常规口服阿司匹林，如果年龄大于50岁或者存在高 脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林预防。阿司匹林的使用剂量及临床应用建议阿司匹林一级预防的剂量为每日75loomg，餐后服用； 二级预防的阿司匹林100300mg;对于一旦确诊为急性心肌 梗死的患者，应尽快给予阿司匹林160325mg嚼碎后服用。2005年11月22日，“阿司匹林在动脉硬化性心血管疾 病中的临床应用中国专家共识会”在北京举行，来自全国各 地的著名心血管专家组成的共识专家组集中讨论了阿司匹 林在心血管一级、二级预防和急性期应用的循证医学证据， 并迗成共识，以规范阿司匹林的临床应用。主要内

7、容如下。阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建 议对下列高危人群应该使用阿司匹林（75100 mg/日）进行 一级预防：患有高血压但血压控制满意（150/90mmhg）， 同时有下列情况之一者：a.年龄在50岁以上；b.具有靶器 官损害，包括血浆肌酐中度增高；c.糖尿病。患有2型糖 尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者：a.有早发冠心 病家族史。b.吸烟；c.高血压；d.超重与肥胖，尤其腹型肥 胖；e.白蛋白尿；f.血脂异常。10年缺血性心血管病风险 10%的人群或合并下述三项以上危险因素者：a.血脂紊乱; b.吸烟;c.肥胖；d.彡50岁；e.早发cvd家族史（男55岁、 女65

8、岁发病史）。缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议适合于阿 司匹林单药应用的情况：慢性稳定型心绞痛：建议口服阿 司匹林100 mg/日（75150 mg/日），长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯咄格雷75 mg/日作为替代治 疗。 既往心肌梗死史（st段抬高和不抬高的ami后）：建议 口服阿司匹林100 mg/日（75150mg/曰）长期服用。对阿司 匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75mg/日作为替 代治疗。 冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后 24小时开始口服阿司匹林100mg/日（75150 mg/日），长期 应用。 外周血管疾病：慢性肢体缺血患者无论是否

9、接受介入 治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建 议长期服用阿司匹林loomg/日（75150mg/日）。对阿司匹林 不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75mg/日替代治疗。 冠心病合并糖尿病患者：建议常规应用阿司匹林loomg/ 日（75loomg/ 曰）。 心房颤动：建议应用阿司匹林300 mg/日，用于非瓣 膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高 危患者。 瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者均应用华法林治 疗，推荐inr目标值为2. 5（2.03.0），对同时合并有其他 危险因素者，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数 降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林75

10、loomg/曰。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素 和阿司匹林75loomg/日治疗。阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况st 段抬高的ami:不论是否接受pci治疗，均建议联合使用阿 司匹林加氯咄格雷。阿司匹林初始剂量150300mg/日，1 7天后loomg/日（75150mg/日）长期应用。氯咄格雷300mg 负荷量，然后75mg/日。对非介入患者氯吡格雷至少服用1 个月，对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替 代治疗。对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75mg/日继续应用912个月 抗剂静滴。术期必要时加用血小板gpii b/iiia受体拮非st段抬高的am

11、i不论是否行介入治疗，均应联合 使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150300 mg/ 日，17天后loomg/日（75150 mg/日）长期应用。氯咄格 雷300mg/日负荷量，继之75 mg/日，建议服用912月； 对行介入治疗者，必要时应用血小板gpiib/iiia受体拮抗剂 静滴。择期pci：建议阿司匹林口服100300mg/日预处理 23天，若拟行支架置入术时，术前624小时加用氯吡格 雷300 mg;术后阿司匹林100300mg/日继续长期服用；同 时加用氯吡格雷75mg/日，置入裸金属支架者至少1个月， 置入药物洗脱支架者至少6个月。使用阿司匹林的不良反应及注意事项大剂量可

12、出现恶心呕吐，长期应用可加重或诱发溃疡病，故有胃、十二指肠溃疡的患者应慎用或不用。如应用， 须予抗酸药口服或应用肠溶片。少数患者可出现荨麻疹、血 管神经性水肿、过敏性休克或哮喘；长期应用，可引起肾乳 头坏死；妊娠期妇女慎用或避免应用；饮酒前后不可用；避 免与糖皮质激素联用，二者合用可使出血加剧；手术1周内 应避免应用，以免出血；脑出血患者禁用。综上所述，阿司匹林在心血管疾病中的应用越来越受到 医学界的重视，有很好的发展前景。参考文献1徐成斌.对esc最新“抗血小板制剂专家共识”的思 考.中国医学论坛报，esc 2004年会特刊2王可龙.阿司匹林在心脑血管疾病中的应用体会.中 华实用医药杂志，2005,5 (21)： 489-4963阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建 议.2005中国专家共识4王启明，张爱国.阿司匹林在心血管疾病中的应用.中 华现代临床医学杂志，2005,3(2):