病案首页规范化填写实用教案

1、病案(bng n)首页的重要性1 1、为临床医师诊治病人时、为临床医师诊治病人时提供提供(tgng)(tgng)简要的诊疗简要的诊疗信息；信息；2 2、为医疗管理、临床研究等方面、为医疗管理、临床研究等方面提供重要提供重要(zhngyo)(zhngyo)数据来源；数据来源；3 3、为患者了解自身的病情和、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；说明和证明；4 4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；是保护医生的重要证据；是保护医生的重要证据；第1页/共45页第一页，共46页。 医疗付费方式的改变，医院的属性定位(d

2、ngwi)，迫使医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。 医疗医疗(ylio)(ylio)付费付费方式方式疾病诊断相关分组（DRGs），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干(rugn)诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。5 5、为、为DRGsDRGs病种付费管理病种付费管理提供依据；提供依据；第2页/共45页第二页，共46页。 病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊病案首页共有二页，包括患者基本情况、

3、诊断治疗情况、手术情况、其它断治疗情况、手术情况、其它(qt)(qt)情况、医情况、医疗质量监测和住院费用情况疗质量监测和住院费用情况6 6个组成部分，近个组成部分，近100100个信息点。个信息点。第3页/共45页第三页，共46页。一、患者(hunzh)基本情况1 1、姓名、姓名 （1 1）按患者有效证件（身份证、户口本、）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、医保卡、 驾驶证等）如实填写驾驶证等）如实填写(tinxi)(tinxi)； （2 2）若为患者口述姓名，注意同音字、）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。相近字。 是一个不容易出错的点，但一旦出错，是一个不容易出错的点，但一旦出

4、错，将带来不可避免的损失；将带来不可避免的损失； 姓名的错误填写姓名的错误填写(tinxi)(tinxi)为今后为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。引发纠纷等问题。第4页/共45页第四页，共46页。一、患者(hunzh)基本情况2 2、性别、性别 患者性别为男，身份证倒数患者性别为男，身份证倒数(do sh)(do sh)第二位是偶数第二位是偶数的情况时有发生，要求我们在患者性别序号

5、填写的时候要的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。认真仔细。4 4、国籍、国籍(guj) (guj) 中国中国3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致，与年龄与年龄相一致。相一致。第5页/共45页第五页，共46页。一、患者基本(jbn)情况尽量(jnling)详细5 5、出生地指患者出生时所在地点、出生地指患者出生时所在地点 ；6 6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；县；7 7、现住地址指患者来院前近期的常、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街道住地址，应具体到村组，社

6、区，街道 ；8 8、户口地址指患者户籍登记、户口地址指患者户籍登记(dngj)(dngj)所所在地在地 址，按户口所在地填写；址，按户口所在地填写；9 9、工作单位指患者在就诊前的工作、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址；单位及地址；第6页/共45页第六页，共46页。一、患者基本(jbn)情况1010、联系人、联系人“关系关系” ” 指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码代码(di m)(di m)国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙女或外孙子、外

7、孙孙子、孙女或外孙子、外孙女，女，5.5.父母，父母， 6. 6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、兄、弟、姐、妹，姐、妹，8.8.其他。根据联系人与患者实际关系情况其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。，并可附加说明，如：同事。 1111、电话、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第7页/共45页第七页，共46页。一、患者基本(jbn)情况1212、身份证、身份证 （1 1）按照患者有效证件或口述如实填写，注

8、）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对；意与出生日期的核对； （2 2）若患者此次住院未携带有效证件，医师）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填需口头询问，患者自身不能确定的填 “ “不祥不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊注：除无身份证号或因其他特殊(tsh)(tsh)原因无法采集外，原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写住院患者入院时要如实填写1818位身份证号，不能空项！位身份证号，不能空项！第8页/共45页第八页，共46页。一、患者(hunzh)基本情况1313、职业、职业 按照国家标准个人基本信息分类与代码按照国家标准个人基本信息分

9、类与代码（）要求填写，共（）要求填写，共1313种职业：种职业： 11. 11.国家公务员国家公务员 13. 13.专业技术人员专业技术人员 17. 17.职员职员 21. 21.企业管理员企业管理员 24. 24.工人工人(gng rn) (gng rn) 27.27.农民农民 31. 31.学生学生 37. 37.现役军人现役军人 51. 51.自由职自由职业者业者 54. 54.个体经营者个体经营者 70. 70.无业人无业人 80. 80.退（离）休人退（离）休人员员 90. 90.其他其他第9页/共45页第九页，共46页。一、患者(hunzh)基本情况1414、婚姻、婚姻 （1 1）

10、指患者在住院时的婚姻状态。可分）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他。其他。 应根据患者婚姻状态在应根据患者婚姻状态在“”内填写相内填写相应阿拉伯数字。应阿拉伯数字。 （2 2）儿童一律填）儿童一律填1 1未婚，不能填写未婚，不能填写9 9其其他。他。1515、入院途径、入院途径(tjng)(tjng)指患者收治入院治指患者收治入院治疗的来源疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院; ; 其他医疗机构诊治后转诊入院其他医疗机构诊治后转诊入院; ; 其他途径其他途径(tjng)(tjn

11、g)入院入院注：当为从它院转入时要填注：当为从它院转入时要填3 3其他医疗机构转其他医疗机构转入，不能填入，不能填9 9其他。其他。 第10页/共45页第十页，共46页。一、患者基本(jbn)情况1616、转科科别、转科科别 （1 1）有转科，用）有转科，用 “” “” 表示转接，写清楚表示转接，写清楚转科科别；转科科别； （2 2）没有转科的情况下转科科别填无。）没有转科的情况下转科科别填无。1717、实际住院、实际住院 （1 1）实际住院天数：入院日与出院日只计算）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天一天(y tin)(y tin)； （2 2）入院时间不能大于出院时间。）入院时间不能大

12、于出院时间。第11页/共45页第十一页，共46页。二、诊断治疗(zhlio)情况 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长有有临床未确定临床未确定情况不明情况不明无无治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡9. 其他其他ICD-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用（本次未（本次未 做治疗的做治疗的可以不填可以不填）有有临床未确定临床未确定情况不明情况不明无无治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡9. 其他其他第12页/共45页第

13、十二页，共46页。二、诊断治疗(zhlio)情况1 1、入院病情、入院病情 有：有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确对应本次出院诊断在入院时就已明确(mngqu)(mngqu)； 临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无：在住院期间新发生的，入院时明确(mngqu)(mngqu)无对应无对应 本次出院诊断的诊断条目。本次出院诊断的诊断条目。第13页/共45页

14、第十三页，共46页。三、手术(shush)情况手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期 手术手术级别级别手术及手术及操作名操作名称称手术及操作医师手术及操作医师伤口伤口愈合愈合等级等级麻醉麻醉方式方式麻麻醉醉医医师师眼眼别别术者术者I I助助 IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3编编码码介于入院介于入院日期和出日期和出院日期之院日期之间间 按照按照手术手术分类分类级别级别正确正确填写填写只要是只要是产生费产生费用的手用的手术操作术操作都应编都应编入首页入首页必填必填按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确准确的分的分类手类手术切术切口口必填必

15、填必必填填必必填填注：上述信息注：上述信息(xnx)(xnx)在手术记录上要填写完整，否则在手术记录上要填写完整，否则信息信息(xnx)(xnx)无法提取！无法提取！第14页/共45页第十四页，共46页。三、手术(shush)情况5 5、一个相符合、一个相符合 手术栏手术栏 手术风险手术风险(fngxin)(fngxin)评估表中评估表中手术切口(qi ku)等级手术切口清洁程度 第15页/共45页第十五页，共46页。三、手术(shush)情况只要是产生费用的手术操作都应编入首页。只要是产生费用的手术操作都应编入首页。 随着单病种和临床路径随着单病种和临床路径(ljng)(ljng)的推的推行

16、，按病种付费势在必行。手术信息填写的行，按病种付费势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额费用报完整与否对医院来说是争取最大限额费用报销的有力数据。销的有力数据。第16页/共45页第十六页，共46页。重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；或操作；它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；作；通常与主要疾病诊断相关通常与主要疾病诊断相关(xinggun)(xinggun)；填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主

17、要填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术手术/ /操作。操作。三、手术(shush)情况第17页/共45页第十七页，共46页。三、手术(shush)情况手术编码的书写顺序手术编码的书写顺序 例如：患者因眼外伤（眼球穿通伤）入院，先例如：患者因眼外伤（眼球穿通伤）入院，先行角膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切除术。行角膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切除术。 1 1、后入路玻璃体切除术，、后入路玻璃体切除术， 2 2、角膜清创缝合术。、角膜清创缝合术。 按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然然(zrn)(zrn)因果顺序，但对

18、科研、管理、医疗付因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。费、卫生统计等却十分有用。第18页/共45页第十八页，共46页。 重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；手术或操作； 它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；或操作； 通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关； 填写填写(tinxi)(tinxi)手术和操作时，不考虑它与出院科别的关手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写系，优先填写(tinxi)(tinx

19、i)主要手术主要手术/ /操作。操作。三、手术(shush)情况第19页/共45页第十九页，共46页。 主要手术的选择主要手术的选择(xunz)(xunz)： 首先选择首先选择(xunz)(xunz)与主要诊断相对应的主要与主要诊断相对应的主要手术或操作手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写序逐一填写三、手术(shush)情况第20页/共45页第二十页，共46页。0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级(dngj)“(dngj)“其他”：指出院时切口未达到拆线时

20、间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。第21页/共45页第二十一页，共46页。切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙

21、沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定第22页/共45页第二十二页，共46页。三、手术(shush)情况准确的分类准确的分类(fn li)(fn li)手术切口手术切口 不同切口的感染率有显著不同：不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为据统计清洁切口感染发生率为1 1，清

22、洁，清洁- -污染切口为污染切口为7 7，污染，污染切口为切口为2020，污秽，污秽- -感染切口为感染切口为4040。因此，切口分类是决定是。因此，切口分类是决定是否需进行否需进行(jnxng)(jnxng)抗生素预抗生素预防的重要依据。防的重要依据。第23页/共45页第二十三页，共46页。四、其他(qt)情况1 1、损伤、中毒（、损伤、中毒（S TS T码）码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况效应的原因对环境时间和情况(qngkung)(qngkung)进行分进行分类类. .适用于流行病学对影响人类健康的社会环

23、境和性质适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。所、进行的活动等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。第24页/共45页第二十四页，共46页。四、其他(qt)情况根本原因包括：根本原因包括：一、意外一、意外二、故意自害二、故意自害三、加害三、加害四、意图不确定事件四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动五、依法处置和作战行动(xngdng)六、医疗和手术并发症六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡七、外因的后遗症导致的疾病

24、和死亡 要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。的原因、地点。第25页/共45页第二十五页，共46页。四、其他(qt)情况2 2、病理诊断、病理诊断 （1 1）主要诊断是恶性肿瘤的（）主要诊断是恶性肿瘤的（C/DC/D码），病码），病理诊断理诊断 必填；编码一定为（必填；编码一定为（M/M/）码；病理号）码；病理号必填；必填； （2 2）做了病理检查）做了病理检查(jinch)(jinch)的非恶性肿的非恶性肿瘤患者，病理号必填；瘤患者，病理号必填；第26页/共45页第二十六页，共46页。四、其他(qt)情况3 3、药物过敏、药物过敏

25、按实际情况填写按实际情况填写“有有”或或“无无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4 4、死亡者尸检、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否否(sh fu)(sh fu) 同意尸检，同意并进行尸检此项填同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”“1”；不同意则；不同意则 填填“2”“2”；患者未死亡写；患者未死亡写“-”“-”。第27页/共45页第二十七页，共46页。四、其他四、其他(qt)情况情况5 5、血型、血型、RhRh （1 1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病）本次住院期间进行血型检

26、查明确，或既往病历历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况况 填写相应的阿拉伯数字：；填写相应的阿拉伯数字：； 5. 5.不详；不详；6.6.未查。未查。 （2 2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行行 血型检查则按照血型检查则按照“6.“6.未查未查”填写。填写。“Rh”“Rh”根根据据 患者血型检查结果填写。患者血型检查结果填写。 （3 3）遵照对应原则，即）遵照对应原则，即“6”“6”、“4”“4”对应；对应； “5” “5”、“3”“3”对应；对应；6 6、签名、签名 医师签名要能体现三级医师负责制

27、。首页上各医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时级医师要及时(jsh)(jsh)签字。签字。第28页/共45页第二十八页，共46页。7 7、离院方式：、离院方式：指患者本次住院指患者本次住院(zh yun)(zh yun)出院的方式，填写相应出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：的阿拉伯数字。主要包括： （1 1）医嘱离院（代码为）医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。情况。 （2 2）医嘱转院（代码为）医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊）：指医疗

28、机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。部分项目部分项目(xingm)填写说明填写说明 第29页/共45页第二十九页，共46页。 （3 3）医嘱转社区卫生服务机构）医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码乡镇卫生院（代码为为3 3）：指医疗机构根据患者）：指医疗机构根据患者(hunzh)(hunzh)诊疗情况，诊疗情况，将患者将患者(hunzh)(hunzh)转往相应社区

29、卫生服务机构进一步转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果开展情况。如果接收患者接收患者(hunzh)(hunzh)的社区卫生服务机构明确，需要的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构填写社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 （ 4 4 ）非医嘱离院（代码为）非医嘱离院（代码为4 4）：指患者）：指患者(hunzh)(hunzh)未按照医嘱要求而自动离院，如：患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者(hunzh)(hunzh)疾疾病需要住院治疗，但患者病需要住院治疗，但患者(hunzh)(hunzh)出于个

30、人原因要出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者求出院，此种出院并非由医务人员根据患者(hunzh)(hunzh)病情决定，属于非医嘱离院。病情决定，属于非医嘱离院。 ( (自动出院告知书要有自动出院告知书要有患者患者(hunzh)(hunzh)签字签字) ) （5 5）死亡（代码为）死亡（代码为5 5）。指患者）。指患者(hunzh)(hunzh)在住院期在住院期间死亡。间死亡。 （6 6）其他（代码为）其他（代码为9 9）：指除上述）：指除上述5 5种出院去向之外种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择的其他情况。此项慎重选择第30页/共45页第三十页，共46页。四、其他(qt)

31、情况8 8、是否有出院、是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划 指患者指患者(hunzh)(hunzh)本次住院出院后本次住院出院后3131天内天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。进行二次手术。9 9、颅脑损伤患者、颅脑损伤患者(hunzh)(hunzh)昏迷时间昏迷时间 指颅脑损伤的患者指颅脑损伤的患者(hunzh)(hunzh)昏迷的时间昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤迷

32、的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者的患者(hunzh)(hunzh)需要填写昏迷时间，无颅需要填写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写脑损伤的情况写“-”“-”。第31页/共45页第三十一页，共46页。DRGs是一种病例组合方式，他以出院病案首页的主要诊断为是一种病例组合方式，他以出院病案首页的主要诊断为基础基础( jch)，综合考虑手术操作、并发症，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性合并症、年龄、性别、出院转归等诸多影响因素，将不同的病例按照临床过程同别、出院转归等诸多影响因素，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，分门别类归入不同的组。质、资源消耗相近的原则，分门别类

33、归入不同的组。病案首页数据的完整性、准确性及病案原始数据内涵质量的严病案首页数据的完整性、准确性及病案原始数据内涵质量的严谨性对谨性对DRGs的分组十分关键。的分组十分关键。五、DRGs对病案首页数据(shj)的要求第32页/共45页第三十二页，共46页。五、DRGs对病案(bng n)首页数据的要求DRG（诊断相关分组）分类原理及方法（诊断相关分组）分类原理及方法将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，提供了一个队住院病人进行分类的、数量提供了一个队住院病人进行分类的、数量(shling)较少的编码系统较少的编码系统考虑下列因素：考虑下列因素：

34、 病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病；病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病； 实施的治疗过程；实施的治疗过程； 病人的年龄；病人的年龄； 病人的性别；病人的性别； 病人出院状况。病人出院状况。第33页/共45页第三十三页，共46页。DRGs分组的数据(shj)需求分类轴心分类轴心 信息信息/数据数据 病情严重程病情严重程度及复杂性度及复杂性 主要诊断主要诊断、合并症和伴随病合并症和伴随病、个体因素（如年龄、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）性别、新生儿的出生体重等） 医疗需要及医疗需要及使用强度使用强度 手术室手术室手术手术、非手术室、非手术室手术手术、其他辅助的医疗和护、其他辅助

35、的医疗和护理服务（如理服务（如呼吸机使用呼吸机使用、气管切开气管切开、ECMO等）等） 医疗结果医疗结果 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡） 资源消耗资源消耗 医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间编码系统编码系统 诊断：诊断：ICD-10手术操作：手术操作：ICD-9数据来源数据来源 病案首页病案首页 第34页/共45页第三十四页，共46页。第35页/共45页第三十五页，共46页。五、DRGs对病案首页数据(shj)的要求三个基本三个基本(jbn) 要要点点规范病历首页诊规范病历首页诊疗项目的填写，疗项目的填写，保证填写质量，保证填写质量，

36、并持续并持续(chx)改进改进重视病案编码工作重视病案编码工作重视信息化建设，重视信息化建设，改善医院的信息改善医院的信息系统，建立医生系统，建立医生工作站，建立病工作站，建立病案首页管理系统案首页管理系统第36页/共45页第三十六页，共46页。病案首页中最重要(zhngyo)的内容 正确选择主要诊断，主要手术正确选择主要诊断，主要手术 保证所有相关的其他诊断和所有的相关手术和保证所有相关的其他诊断和所有的相关手术和操作都写入病案首页操作都写入病案首页 首页中的诊断必须有诊断依据，在病程首页中的诊断必须有诊断依据，在病程(bngchng)、检查化验报告中获得支持。、检查化验报告中获得支持。第37页/共45页第三十七页，共46页。主要诊断的选择(xunz)三大原则 对病人(bngrn)健康伤害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长第38页/共45页第三十八页，共46页。诊断(zhndun)举例 诊断：真菌性角膜溃疡,化脓性眼内炎,角膜移植状态 手术：穿透性角膜移植术,眼球内容物剜出术 诊断：眼球摘除术后状态,义眼台暴露(bol),结膜囊狭窄,睑球粘连,屈光不正 手术：义眼台修正术,结膜囊成形术,睑球粘连松解术 诊断：角膜移植状态 手术：角膜术后伤口裂开修