病理生理学肾功能不全实用教案

1、病理病理(bngl)生理学生理学（Pathophysiology）第十八章第十八章 肾功能不全肾功能不全（Renal Insufficiency）1 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第1页/共80页第一页，共81页。2概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能：代谢产物、药物、毒物排泄功能：代谢产物、药物、毒物调节调节(tioji)(tioji)功能：水电解质、酸碱平功能：水电解质、酸碱平衡衡内分泌功能：肾素、内分泌功能：肾素、EPOEPO 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第2页/共80页第二页，共81页。3概概 述述肾功能不全（肾功能不全（renal insufficiencyr

2、enal insufficiency）：）： 各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物谢产物、药物(yow)(yow)和毒物在体内蓄积，水、电解质和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。现一系列症状和体征的临床综合征。 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第3页/共80页第三页，共81页。4肾功能不全的基本发病肾功能不全的基本发病(f bng)(f bng)环节环节 肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率降低(jingd)(jing

3、d) 肾小球滤过膜通透性改变 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第4页/共80页第四页，共81页。5急性急性(jxng)肾衰竭肾衰竭Acute renal failure慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia肾衰竭（肾衰竭（renal failure）是肾功能不全）是肾功能不全的晚期的晚期(wnq)阶段阶段 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第5页/共80页第五页，共81页。6突出表现：少尿或无尿，称少尿型急性(jxng)(jxng)肾衰；但有少 数病人尿

4、量并不，称非少尿型急性(jxng)(jxng)肾衰。 是 指 各 种 原 因 引 起 的 两 肾 泌 尿 功 能 在 短 期 内 急 剧 下 降 ， 导 致 代 谢 产 物 在 体 内 迅 速 积 聚 ， 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 ， 出 现 氮 质 血 症 、 高 钾 血 症 和 代 谢 性 酸 中 毒 ，并 由 此 发 生 的 机 体 ( j t ) 内 环 境 严 重 紊 乱 的 临 床 综 合 征 。（acute renal failure, ARF） 急性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第6页/共80页第六

5、页，共81页。7一、病因一、病因(bngyn)和分类和分类 肾前性肾前性 病因病因(bngyn)：肾血流量下降：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重，尿量减少，尿比重， 尿钠尿钠20mmol/L，尿，尿/血肌酐血肌酐40 肾性肾性 病因病因(bngyn)：肾实质性疾病：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重 尿钠尿钠40mmol/L，尿，尿/血肌酐血肌酐20 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 肾后性肾后性 病因病因(bngyn)：肾以下尿路梗阻：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾

6、后性氮质血症 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第7页/共80页第七页，共81页。8肾前性急性肾前性急性(jxng)肾衰竭病肾衰竭病因因 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第8页/共80页第八页，共81页。9肾性急性肾性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭病因病因 （一）肾小球、肾间质和肾血管疾病（二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosisacute tubular necrosis，ATNATN） 1. 1.肾缺血和再灌注(gunzh)(gunzh)损伤 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学严重持续血压严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩，肾出球小动脉强烈收

7、缩肾血流灌注肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺肾小管上皮细胞缺血、缺氧氧上皮细胞损伤甚至坏死上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰功能性肾衰 急性肾小管坏死急性肾小管坏死第9页/共80页第九页，共81页。10急性急性(jxng)肾小肾小管坏死管坏死2.2.肾中毒(zhng d) (zhng d) 外源性肾毒物：如重金属（铅、汞、砷等）、药物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。如输血反应、疟疾溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解。 1.1.肾缺血和再灌注肾缺血和再灌注(gunzh)(gunzh)损伤损伤

8、人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第10页/共80页第十页，共81页。11二、发病二、发病(f bng)机制机制ARFARF发病发病(f bng)(f bng)机制的中心环节是机制的中心环节是GFRGFR的的降低降低（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要降低和少尿的主要(zhyo)(zhyo)机制机制（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿

9、有关降低和少尿有关 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第11页/共80页第十一页，共81页。12交感- -肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺肾素- -血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素 肾灌注压降低肾灌注压降低 肾血管肾血管(xugun)收缩收缩内皮细胞内皮细胞血血 流流正常正常（一）肾血管（一）肾血管(xugun)及血流动及血流动力学异常力学异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第12页/共80页第十二页，共81页。13 肾毛细血管肾毛细血管(mo x xu un)内内皮细胞肿胀皮细胞肿胀 肾血管肾血管(x

10、ugun)内凝内凝缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNa+-K +ATPNa+-K +泵失灵泵失灵细胞细胞(xbo)(xbo)内钠水潴留内钠水潴留细胞细胞(xbo)(xbo)水肿水肿内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第13页/共80页第十三页，共81页。14（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤(snshng)肾小管细胞肾小管细胞(xbo)(xbo)损伤包括：坏死性损伤损伤包括：坏死性损伤 （necrotic lesionnec

11、rotic lesion） 凋亡性损伤凋亡性损伤 （apoptotic lesionapoptotic lesion） 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第14页/共80页第十四页，共81页。15细胞(xbo)(xbo)损伤的发生机制：（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤(snshng) 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 ATPATP合成减少和离子泵失灵合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润炎性反应与白细胞浸润 第15页/共

12、80页第十五页，共81页。16（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤(snshng) 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞(zs)肾小管管腔阻塞(zs)上段管内压肾小球囊内GFR 1.1.肾小管阻塞肾小管阻塞(zs)(zs) 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第16页/共80页第十六页，共81页。17（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤(snshng)2.2.肾小管原尿回漏肾小管原尿回漏持续肾缺血持续肾缺血oror肾毒物肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量

13、尿量肾间质水肿肾间质水肿压迫毛细血管压迫毛细血管肾缺血肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞压迫肾小管，肾小管阻塞 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第17页/共80页第十七页，共81页。18（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤(snshng) 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学3.3.管管- -球反馈球反馈(fnku)(fnku)机制失调机制失调腺苷腺苷A1RA2R入球动脉收缩入球动脉收缩出球动脉出球动脉舒张舒张肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管液远曲小管致密斑处肾小管液中中NaCl钠浓度持续钠浓度持续入球小动脉收缩入球小动脉收缩GFR管管-球反馈持

14、续激活球反馈持续激活（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低第18页/共80页第十八页，共81页。19三、发病三、发病(f bng)过程及功能过程及功能代谢变化代谢变化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第19页/共80页第十九页，共81页。20 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学两种急性两种急性(jxng)肾衰少尿期尿液变肾衰少尿期尿液变化比较化比较功能性急性

15、衰功能性急性衰器质性急衰器质性急衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿渗透压尿渗透压mmol/Lmmol/L700700250250尿钠尿钠mmol/Lmmol/L20204040尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:140:120:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量尿常规尿常规治疗与反应治疗与反应 补液后补液后正常正常应迅速补充血容量使肾血流恢复，GFRGFR 尿量迅速增多病情明显好转 各种管型和细胞各种管型和细胞需严格控制补液量量出而入尿量持续减少甚至使病情恶化第20页/共80页第二十页，共81页。21少尿期水中毒少尿期水中毒尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症

16、代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第21页/共80页第二十一页，共81页。22少尿期高血钾症少尿期高血钾症 (急性急性(jxng)肾衰最危险的并发症肾衰最危险的并发症) 尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第22页/共80页第二十二页，共81页。23少尿期代谢性

17、酸中毒少尿期代谢性酸中毒尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症少尿期移行期多尿期恢复期肾排酸功能降低体内固定酸生成增多 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第23页/共80页第二十三页，共81页。24少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期移行期多尿期恢复期尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第24页/共80页第二十四页，共81页。25移行移行(y xn)期期少尿期移行期多尿期恢复期尿量400ml/d400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在 人民卫生出版社 病理(

18、bngl)生理学第25页/共80页第二十五页，共81页。26多尿期多尿期尿量可达3000ml/d3000ml/d或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠少尿期移行期多尿期恢复期 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第26页/共80页第二十六页，共81页。27恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期移行期多尿期恢复期 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第27页/共80页第二十七页，共81页。28非少尿型急性非少尿型急性(jxng)肾功能衰肾功能衰竭竭 非少尿型ATNATN，系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量

19、持续在400ml400ml以上，甚至可达100010002000ml2000ml。特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞(xbo)(xbo)和管形较少 。GFRGFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。机制：髓袢升枝粗段对NaclNacl重吸收髓质高渗区不能形成。 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第28页/共80页第二十八页，共81页。29( (一一) ) 治疗治疗(zhlio)(zhlio)原发病原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗(zhlio)(zhlio) 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血

20、症 纠正纠正(jizhng)(jizhng)代谢性酸中代谢性酸中毒毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理四、防治的病理生理(shngl)(shngl)基础基础 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第29页/共80页第二十九页，共81页。30慢性慢性(mn (mn xng)xng)肾衰竭肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF） 各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分(chn

21、gfn)排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第30页/共80页第三十页，共81页。31一、病因一、病因(bngyn)（一）原发性肾脏疾病（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(shn yn)(shn yn) 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(shn yn)(shn yn) 多囊肾、结石、肿瘤多囊肾、结石、肿瘤 人民卫生出版

22、社 病理(bngl)生理学第31页/共80页第三十一页，共81页。32一、病因一、病因(bngyn)（二）继发于全身性疾病的肾损害（二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn) (shn bn) 高血压性肾损害高血压性肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第32页/共80页第三十二页，共81页。33 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 肾 功 尿毒症 能 衰 临 肾功能衰竭(shuiji) 的 床 表 肾功能不全 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、发展二、

23、发展(fzhn)进程进程第33页/共80页第三十三页，共81页。34失代偿失代偿(di chn)期期疾病(jbng)肾功能障碍肾功能障碍(zhng i)？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CRICRI发展到一定阶段，即使原始病因已去发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么情加重，为什么? ? 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第34页/共80页第三十四页，共81页。35三、发病三、发病(f bng)机制机制CRFCRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这一进行性发展有多种病理生理过程参与

24、，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能(gngnng)(gngnng)肾单位不断减少。肾单位不断减少。（一）原发病的作用（一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第35页/共80页第三十五页，共81页。36疾病疾病肾单位受损肾单位受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位代偿健存肾单位代偿GFR三、发病三、发病(f bng)机制机制（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化(ynghu) 1.健存(jin cn)肾单位血流动力学的改变 “健存肾单位假说健存肾单位假说

25、” 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第36页/共80页第三十六页，共81页。37 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学肾脏肾脏(shnzng)病变病变 肾单位肾单位(dnwi)破坏破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 内皮损伤内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度滤肾小球过度滤过假说过假说” 1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位血流动力学的改变（二）继发性进行性肾小球硬化二）

26、继发性进行性肾小球硬化第37页/共80页第三十七页，共81页。38 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化(ynghu)1.1.健存肾单位健存肾单位(dnwi)(dnwi)血流动力学的改变血流动力学的改变2.2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 第38页/共80页第三十八页，共81页。39 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学1 1慢性炎症慢性炎症2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3肾小管高代谢肾小管高代谢 （三）肾小管间质损伤（三）肾小管间质损伤(snshng)(snshng)加重加重(jizhng)CRF(

27、jizhng)CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等血症等 第39页/共80页第三十九页，共81页。40四、慢性肾功能衰竭的功能代谢四、慢性肾功能衰竭的功能代谢(dixi)变化变化（一）尿的变化(binhu)(binhu)（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压（六）出血倾向（七）肾性贫血 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第40页/共80页第四十页，共81页。41 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（一）尿的变化（一）尿的变化(binhu)1.1.尿量的变化（1 1）夜尿：CRFCRF早期变化（2 2）多

28、尿：常见变化（2000ml/24h2000ml/24h） 机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFRGFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境(hunjng)(hunjng)不能形成尿液浓缩功能减低；肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADHADH反应性重吸收水第41页/共80页第四十一页，共81页。42 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（一）尿的变化（一）尿的变化(binhu)1.1.尿量的变化（3 3）少尿：CRFCRF晚期表现 机制：单位大量(dling)(dling)破坏，肾血流极度GFRGFR原尿形成少尿。第42页/共80页第四十二页，共81页。43蛋

29、白尿、血尿(xu nio)、脓尿及管型2.2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化(binhu)(binhu) 早期早期(zoq)(zoq)肾浓缩能力减退而稀释功能正常，肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。功能均丧失，出现等渗尿。3.3.尿成分的变化尿成分的变化 （一）尿的变化（一）尿的变化 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第43页/共80页第四十三页，共81页。443.3.血浆(xujing)(xujing)尿酸氮（二）氮质血症（二）氮质血症1.1.血浆血浆(xujing)(xuj

30、ing)尿素氮尿素氮（BUNBUN） 根据根据(gnj)BUN(gnj)BUN值判断肾功能变化时，应考虑值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。尿素负荷的影响。2.2.血浆肌酐血浆肌酐 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量/ /血浆血浆肌酐浓度肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。数目。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第44页/共80页第四十四页，共81页。45钠代谢障碍：钠代谢障碍：“失盐性肾失盐性肾” 严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性

31、高血压，故存在治疗矛盾。高血压，故存在治疗矛盾。慢性肾功能不全患者为何失钠？慢性肾功能不全患者为何失钠？1.1.水钠代谢障碍水钠代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。（三）水、电解质和酸碱平衡（三）水、电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第45页/共80页第四十五页，共81页。462.2.钾代谢(dixi)(dixi)障碍CRF肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少，血钾可维持若尿量不减少，血钾可维持(wich)正常正常但肾对血钾的调节但肾对血钾的调节(tioji)功能大大降低，易出现高钾，功能大

32、大降低，易出现高钾，低钾低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第46页/共80页第四十六页，共81页。473.3.镁代谢镁代谢(dixi)(dixi)障碍障碍 高镁血症高镁血症4.4.钙和磷代谢钙和磷代谢(dixi)(dixi)障碍障碍（三）水、电解质和酸碱平衡（三）水、电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第47页/共80页第四十七页，共81页。48 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（三）水、电解质和酸碱平衡（三）水、电解质

33、和酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱 机制：（1）肾小管排NH4+、泌H+：肾血流肾小管产NH3原料(yunlio)（谷氨酰胺）供应或对其利用障碍产NH3排NH4+排 H+Na+重吸收NaHCO3重吸收5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒NaNa+ +水排出激活R-A-AR-A-A重吸收NaNa+ +、clcl- - AGAG正常型高血氯性酸中毒第48页/共80页第四十八页，共81页。49 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（三）水、电解质和酸碱平衡（三）水、电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱（2 2）晚期：）晚期：GFRGFR酸性代谢产物酸性代谢产物(chnw)(chnw)不能排出不能排

34、出AGAG增高型正常血氯谢性酸中毒增高型正常血氯谢性酸中毒5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 机制：机制：第49页/共80页第四十九页，共81页。50（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍(zhng i)、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第50页/共80页第五十页，共81页。51 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学维 生 素 D 3肝25 羟 维 生 素 D 3肾1125 羟 维 生 素 D 3食 物 中 磷 钙肠 道 吸 收血 钙排 出血 磷排 出骨 内 钙

35、盐PT H降 钙 素粪 便 65-75%尿25-35%粪 便 30%尿70%分 解 代 谢 释 放 无 机 盐正 常 钙 磷 代 谢,正常正常(zhngchng)钙磷代谢钙磷代谢第51页/共80页第五十一页，共81页。521.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺(ji (ji zhun pn xin)zhun pn xin)功能亢进GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持(boch)血中Ca2+P乘积常数血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平 （1 1）血磷升高(shn o)(shn o)早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明显升高血磷并

36、不明显升高 （四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第52页/共80页第五十二页，共81页。53 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾衰晚期：肾衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲状甲状 旁腺功能亢进旁腺功能亢进PTHPTH分泌分泌 肝肾功能肝肾功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因为残存肾单位太少因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷肾不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷释放骨磷释放 从而形成恶性循环，血

37、磷不断升高从而形成恶性循环，血磷不断升高第53页/共80页第五十三页，共81页。543）CRF晚期血中毒物(dw)潴留损伤胃肠黏膜钙吸收1.1.钙和磷代谢(dixi)(dixi)障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（2 2）血钙1）血磷 Ca2+P乘积(chngj)常数不变血钙2）血磷血磷磷酸根从肠道排出磷酸根从肠道排出，与食物中钙，与食物中钙 结合成磷酸钙结合成磷酸钙钙吸收钙吸收（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第54页/共80页第五十四页，共81页。55PTHPTH骨溶解、骨质脱钙骨软化(runhu)(runhu)、骨质疏松、佝偻病Ca2+

38、PCa2+P乘积乘积7070转移性钙化（骨质硬化转移性钙化（骨质硬化(ynghu)(ynghu)、软组织钙盐沉积）、软组织钙盐沉积） 1.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺(ji (ji zhun pn xin)zhun pn xin)功能亢进（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第55页/共80页第五十五页，共81页。56（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 慢性肾脏疾患肾单位 GFR GFR VitD3 血磷 肾排磷 肾排磷 酸中毒 肾排磷 血磷、血钙 血磷 肾小管重吸收磷 PTH 血钙 （健

39、存肾单位） 血钙 溶骨 肾性骨营养不良 “矫枉失衡矫枉失衡”1.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进第56页/共80页第五十六页，共81页。57代谢(dixi)(dixi)障碍 CRF时，肾单位受损，1,25-(OH)2-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收(xshu)钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在 骨髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨 质软化（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第57页/共80页第五十七页，共81页。583.3.酸中毒 H+ H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1,25-

40、(OH)2-D31,25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化(runhu)(runhu)等骨营养不良症状（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良4.4.铝积聚铝积聚(jj) (jj) 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第58页/共80页第五十八页，共81页。59 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学慢性肾衰慢性肾衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍骨钙化障碍肾性骨营养不良肾性骨营养不良肠肠CaCa2+2+吸收吸收 骨盐溶解骨盐溶解骨骨Ca2+ 低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生肾性骨营养不良发生(fshng)机制机制第59页/共80页第五十

41、九页，共81页。60 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学肾脏疾病肾脏疾病肾血流减少肾血流减少肾素肾素血管紧张素血管紧张素外周阻力增加外周阻力增加高血压高血压钠水排出减少钠水排出减少钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加心输出量增加心输出量增加GFR降低降低肾实质破坏肾实质破坏肾髓质肾髓质PGA2 E2减少减少（五）肾性高血压（五）肾性高血压第60页/共80页第六十页，共81页。61 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。血小板功能异常的表现是：血小板功能异常的表现是： （1 1）血小板的黏附性降低；）

42、血小板的黏附性降低； （2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能减退作用下的聚集功能减退(jintu)(jintu)； （3 3）血小板第三因子释放受抑。）血小板第三因子释放受抑。 （六）出血（六）出血(ch xi)倾向倾向第61页/共80页第六十一页，共81页。62 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学发生机制：（1 1）促红细胞生成素减少；（2 2）血液中毒性物质的潴留抑制RBCRBC合成(hchng)(hchng)；（3 3）铁和叶酸不足；（4 4）红细胞破坏增加；（5 5）出血。（七）肾性贫血（七）肾性贫血 第62页/共80页第六十二页，共81页。63概念：肾功能衰竭最

43、严重阶段(jidun)，肾脏泌尿功能 严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物终末代谢产物和内源性毒物严重严重潴留潴留 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡严重严重紊乱紊乱某些内分泌功能失调某些内分泌功能失调一系列自体中毒一系列自体中毒(zhng d)症状症状尿毒症尿毒症（uremia） 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第63页/共80页第六十三页，共81页。64一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素(d s) 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。 比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin

44、)激素（PTHPTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。第64页/共80页第六十四页，共81页。65PTHPTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：1.1.可引起肾性骨营养不良；2.2.可引起皮肤瘙痒；3.3.可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成(shn (shn chn)chn)；4.4.血浆PTHPTH持久异常增高，可造成周围神经损 害，PTHPTH还能破坏血脑屏障的完整性；（一）甲状旁腺（一）甲状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)激素（激素（PTHPTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素(d s) 人民卫生

45、出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第65页/共80页第六十五页，共81页。66PTHPTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：5.5.软组织坏死，甲状旁腺(ji zhun pn (ji zhun pn xin)xin)次全切除后方能治愈；可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；还可引起高脂血症与贫血等。（一）甲状旁腺（一）甲状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)激素（激素（PTHPTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素(d s) 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第66页/共80页第六十六页，共81页。67（二）胍类化合物（二）胍类

46、化合物 尿毒症时胍类化合物生成增多(zn du)(zn du)的可能途径 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第67页/共80页第六十七页，共81页。68（二）胍类化合物（二）胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量(dling)(dling)甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响的转酮醇酶的活性，可影响(yngxing)(yngxing)脑细胞功能，脑细胞功能，引起脑病变。

47、引起脑病变。 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学第68页/共80页第六十八页，共81页。69 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经(zhngshshnjng)病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素是指分子量在5KD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生(chnshng)的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素（三）中分子量毒素(d s) 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第69页/共80页第六十九页，共81页。70尿素的毒性作用与其代谢产物(chnw)即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。 （四）尿素（四）尿素(nio s)尿素是体内最主要的含氮代谢尿素是体内最主要的含氮代谢(dixi)产物。产物。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第70页/共80页第七十页，共81页。71 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血(ch xi)、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学二、尿毒症时的