病理病例研讨实用教案

1、病例(bngl)研讨患者男性，61岁，工人，四川籍。主诉 上腹隐痛一年余，加重伴头昏乏力四月，黑便三周，与1978年7月28日入西南医院内科。现病史 患者于1977年7月开始出现上腹部隐痛、不适，伴反酸、嗳气。疼痛无规律性，与进食无关，能自行缓解，饮酒后疼痛可诱发或加重，曾在院外服中药治疗效果不佳。1978年3月上腹疼痛加重且发作频繁，出现腹胀、头昏、眼花、耳鸣、乏力，食欲明显减退，进行性消瘦，近三月来体重下降15Kg。曾多次在大坪三院及重医中医科诊治，但无好转。于同年7月初发现解黑便，成形，1次/日，曾在某医院查粪潜血试验，强阳性，故于1978年7月28日来我院门诊，以上消化道出血、“溃疡病

2、”恶变收住内科。过去史 1966年发现有高血压(最高24.00/14.67Kpa)，1974年患“脑溢血”，1977年因左侧附睾结核而施行手术(shush)治疗。个人史 有烟酒嗜好家族史 无特殊第1页/共14页第一页，共15页。病例(bngl)研讨 体格检查： 体温 37 ，呼吸20次 / 分，脉搏84次 / 分，血压17.34 / 9.34Kpa。发育正常，慢性病容，重症贫血样，全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音正常。心率84次 / 分，律齐，未闻及器质性杂音。腹稍饱满，无腹壁静脉曲张，未见肠性及蠕动波，腹软，上腹

3、明显压痛(ytng)，无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝在剑突下2cm，肝、脾肋下（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。腱反射正常，无病理反射。第2页/共14页第二页，共15页。病例(bngl)研讨 入院后给予止血、抗感染、输血（共1050ml）、输液及其他对症处理，病情无好转。入院后第四天患者突然感到右上腹部剧烈疼痛，同时呕吐咖啡样液体20ml,当时查体，剑下压痛，轻度既紧张及反射痛。经外科会诊无急腹症表现，对症处理后腹痛渐缓解，但次日仍出现阵发性腹痛，并出现腹水，腹腔穿刺抽出清凉液体。8月11日出现巩膜黄染并进行性加深。反复呕出咖啡样液体，贫血渐加重，意识模糊，病情继续恶化，于

4、1978年8月30日因重症贫血、衰竭、呕吐、血压低，经抢救无效而死亡。 入院后辅助检查 血常规：红细胞1.9210 12/L(低)，血红蛋60g/L(低)，白细胞 4.1109/L(正常)，中性88%(高)，淋巴 10%(低)，单核细胞 2%(低)；尿常规：蛋白少量，尿胆原（+），胆红质（+）；粪常规：隐血试验阳性。血生化检查：钾3.7-5.2，氯95-119，钠126-151，二氧化碳结合力10.4-16.7（以上四项指标的单位：mmol/L）。肝功：谷丙转氨酶58u/L，白/球：26/26g/L，黄疸指数(zhsh)40u，总胆红质5mg/L，直接胆红质20mg/L，甲胎蛋白（-）。腹水：

5、无色、清亮或黄色，蛋白定性弱阳性，细胞总数1.02108/L，白细胞7.2107/L，中性1.0106/L，单核9.0106/L。胃液分析：游离酸0-18，总酸11-90，两次找癌细胞（-）。超声波：肝剑突下 3.5cm，肝脾肋下（-）。胃肠钡餐：胃内有大小不等充盈缺损，胃小弯考虑有大溃疡；十二指肠粘膜不规则，考虑有黏连。第3页/共14页第三页，共15页。尸检摘要(zhiyo)死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。各内脏检查主要发现如下： 胃 胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形状不

6、规则的巨大溃疡，面积约6cm5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平.边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检:溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大无透亮，核仁清楚，核分裂相多见。这些(zhxi)异常细胞多排列成大形态不一的腺腔，为数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时括约肌被破坏。另外见异常细胞粘膜及其他部位胃粘膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边十二指肠：上部及降部肠壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜检:与胃内形态相同的异常细胞浸润尤以粘膜下层及肌层为重。累及胰腺。有处见肌层全被异常细胞所破坏并侵入浆累及胰腺。胃小弯及

7、幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检:淋巴结内有大量上述的异常细胞。胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面腺实质内有灰自色斑点或条纹散在。镜检:胰头实质内有上述异常细胞浸润，其他部位未见异常。胆道 胆总管及乏特氏壶腹内有肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁，肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检:肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。第4页/共14页第四页，共15页。病例(bngl)研讨肝脏 重1150g，表面光滑，呈浅黄绿色，切面颜色与表而相同。镜检:肝细胞胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积，胆汁淤积淤积明显区域。肝细胞显变性坏死。肝内未查见上述异常细胞。门

8、静脉 血管内有巨大血栓形成，管腔管腔儿乎被完全堵塞其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm,肠系膜下静脉约1cm，血栓部分区域与管壁粘连。镜检:大体上所见血栓于镜下为混介血栓，其中未见有述异常细胞。胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检:淋巴组织被破坏，有大量上述异常细胞侵入。心脏 重 350g，左心室壁厚1.9cm 。镜检:左心室壁及室间隔心肌纤维多处被破坏，由纤维组织及疤痕所代替。冠状动脉各大支皆发生动脉粥样硬化。血管呈节段性增粗，横断面见管壁呈半月状增厚，管腔缩小偏向一侧，病变以左冠状动脉前降支受累(shu li)为重，管壁异常增厚，管腔狭窄呈裂隙状。肾脏 双肾各重

9、120g，包膜与肾皮质有粘连。镜检:部分肾单位纤维化，少数肾小球呈代偿性肥大，间质中有淋巴细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶间动脉、弓状动脉内膜亦显增厚，纤维组织增生。双侧肾动脉无特殊。主动脉及脑基底动脉均有明显的动脉粥样硬化。第5页/共14页第五页，共15页。病理(bngl)诊断与依据 进展期胃癌 患者于1977年7月开始出现上腹部隐痛、不适，伴反酸、嗳气。疼痛无规律性，与进食无关，能自行缓解，饮酒后疼痛可诱发或加重。 1978年3月上腹疼痛加重且发作频繁，出现腹胀、头昏、眼花、耳鸣、乏力，食欲(shy)明显减退，进行性消瘦，近三月来体重下降15Kg。 胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形状不

10、规则的巨大溃疡，面积约6cm5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平.边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁变硬。 镜检:溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大无透亮，核仁清楚，核分裂相多见。这些异常细胞多排列成大形态不一的腺腔，为数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时括约肌被破坏。另外见异常细胞粘膜及其他部位胃粘膜与腺体均有肠上皮化生，第6页/共14页第六页，共15页。胃癌发生(fshng)转移 累计十二指肠 胰腺 胆总管但未累及(lij)肝脏 胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检：淋巴结内有大量上述异常细胞。 上部及降部肠

11、壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜检:与胃内形态相同的异常细胞浸润尤以粘膜下层及肌层为重。有处见肌层全被异常细胞所破坏并侵入浆累及(lij)胰腺，累及(lij)胰腺，胰头实质内有上述异常细胞浸润。 肝脏内未见上述异常细胞，甲胎蛋白（）第7页/共14页第七页，共15页。门静脉栓塞(shuns) 血管内有巨大血栓形成，管腔管腔儿乎被完全堵塞其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉( jngmi)约0.5cm,肠系膜下静脉( jngmi)约1cm。 镜检：大体上所见血栓于镜下为混介血栓，其中未见有述异常细胞。第8页/共14页第八页，共15页。胆汁(dnzh)淤积性黄疸 肝细胞浆及毛细单管和小胆管内有较多的胆

12、汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞明显变性坏死(hui s)。 肝功：谷丙转氨酶58u/L，白/球：26/26g/L，黄疸指数40u，总胆红质5mg/L，直接胆红质20mg/L第9页/共14页第九页，共15页。高血压导致左心室肥厚与肾脏萎缩，主动脉(dngmi)及脑底动脉(dngmi)动脉(dngmi)粥样硬化。 重 350g，左心室壁厚1.9cm （增厚）。镜检:左心室壁及室间隔心肌纤维多处被破坏，由纤维组织及疤痕所代替。 双肾各重120g（减轻），包膜与肾皮质有粘连。镜检:部分肾单位纤维化，少数肾小球呈代偿性肥大，间质中有淋巴细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶间动脉(dngmi)、弓状动脉(d

13、ngmi)内膜亦显增厚，纤维组织增生（具有原发性颗粒性固缩肾）第10页/共14页第十页，共15页。癌症(i zhn)性恶病质 营养(yngyng)欠佳+慢性病容，重症贫血貌第11页/共14页第十一页，共15页。发展过程(guchng)及临床表现与病变关系 高血压导致左心室壁肥厚与肾萎缩 胃癌转移至总胆管胰腺(yxin)和十二指肠 胃癌导致出血与癌症性恶病质 总胆管阻塞导致黄疸 胰头癌也颇门脉致门静脉血栓形成从而导致门静脉高压综合征第12页/共14页第十二页，共15页。 死亡(swng)原因 胃癌晚期导致的消化道出血(ch xi)、重症贫血、衰竭、呕吐、血压低、休克第13页/共14页第十三页，共15页。感谢您的观看(gunkn)！第14页/共14页第十四页，共15页。NoImage内容(ni